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1、炎症性肌病的临床诊断与治疗,是一组具有不同临床和病理改变特点的骨骼肌炎性疾病，包括： -免疫性肌病细胞免疫和体液免疫： 多发性肌炎、免疫性坏死性肌病、包涵体肌炎 皮肌炎、少见免疫性肌病、结缔组织病伴骨骼肌损害（混合型或重叠结缔组织病） -感染性肌病： 细菌、寄生虫、病毒性炎性肌病,多发性肌炎 皮肌炎 免疫坏死性肌病 包涵体肌炎 少见炎性肌病 结缔组织病伴骨骼肌损害,近年来，肌炎抗体的发现和免疫组织化学染色诊断的使用改变了传统分类,Dalakas MC. An update on inflammatory and autoimmune myopathies. Neuropathol Appl N
2、eurobiol. 2011 Apr;37(3):226-42. Review Castro C, Gourley M. Diagnosis and treatment of inflammatory myopathy: issues and management. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2012 Apr;4(2):111-20.,多发性肌炎 皮肌炎 免疫坏死性肌病 包涵体肌炎 少见炎性肌病 结缔组织病伴骨骼肌损害,1、概论,一种散发性的骨骼肌炎性变性疾病，其发病可能和病理性免疫相关； 免疫介导的炎性肌病中少见类型，目前依靠特异性抗体的检测把多发性肌炎区分为不
3、同的类型。,Castro C, Gourley M. Diagnosis and treatment of inflammatory myopathy: issues and management. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2012 Apr;4(2):111-20.,CD8+T淋巴细胞介导,CD8+T淋巴细胞介导的抗原定向和MHC-I限制性的细胞毒反应，后者上调导致内质网应激 多种炎性趋化因子和前炎因子参与肌纤维局部炎性环境形成，促使CD8+T细胞浸润 CD8+T淋巴细胞浸润以肌内膜为主，可跨过肌纤维基底膜，释放多种导致肌纤维坏死的物质（如穿孔素）,Gherar
4、di RK. Pathogenic aspects of dermatomyositis, polymyositis and overlap myositis. Presse Med. 2011 Apr;40(4 Pt 2):e209-18.,肌纤维参与病理性免疫,肌纤维参与T细胞的募集、抗原呈递和共刺激，通过刺激细胞因子活化T淋巴细胞，分泌前炎性因子，促进活化的T淋巴细胞向肌纤维募集，维持肌内衣的炎性环境。,Gherardi RK. Pathogenic aspects of dermatomyositis, polymyositis and overlap myositis. Presse
5、 Med. 2011 Apr;40(4 Pt 2):e209-18.,逆转录病毒感染和遗传易感性,病毒感染可以导致肌肉组织自身免疫反应 肌炎表型与相应的单倍型相关，多发性肌炎可能与HLA-B7和HLA-DRw6相关,发病年龄：成人为主，通常大于20岁； 发病形式：急性或亚急性，出现严重肌无力，也可以表现相对轻微和缓慢的发展过程，与肢带型肌营养不良类似； 肌肉疼痛：20%30%的病人肌肉钝痛和一过性肌痛，极个别病人为首发症状。合并结缔组织病更易于出现肌痛。,2、临床表现,（1）肌无力的分布,四肢近端重于远端，双侧对称，可以累及躯干肌、颈部肌和吞咽肌，个别累及面肌、眼外肌，少数患者呈面肩肱分布；
6、呼吸肌受累，个别患者为首发症状； 约1/3的患者开始为远端肌肉累及。,（2）其它症状,心肌受累：心律失常、心肌炎； 呼吸系统：呼吸肌无力或肺间质纤维化； 胃肠道症状：食道运动下降、吞咽困难。 合并疾病： -SLE、干燥综合征和抗心磷脂综合征等 -恶性肿瘤，较皮肌炎少见 -自身免疫性甲状腺炎,（3）辅助检查,1、肌肉活检出现炎性肌肉病理改变 2、肌电图出现肌源性损害 3、肌酸激酶急剧升高 4、肌红蛋白尿 5、肌炎特异性抗体检查 6、骨骼肌MRI检查,3、病理改变,肌纤维坏死和再生，开始为空泡变性，糖原丢失，此后多数酶学反应中不着色，玻璃样改变，而后巨噬细胞和T细胞侵入。,炎性细胞侵入非坏死肌纤维
7、,坏死肌纤维出现外周嗜碱性再生套（蓝色项圈）,炎性（细胞40(4 Pt 2):e209-18.,促炎性细胞因子的协同作用,肌肉出现IL-1，IL-1、转化生长因子、巨噬细胞炎症蛋白1a； 遗传因素在青少年皮肌炎的发病机制中也起重要作用； 束周肌纤维的MHC-I上调，导致肌纤维内的内质网应激增加，引起肌纤维破坏.,Gherardi RK. Pathogenic aspects of dermatomyositis, polymyositis and overlap myositis. Presse Med. 2011 Apr;40(4 Pt 2):e209-18.,2、临床表现,发病年龄：各个年
8、龄段 发病方式：亚急性或慢性发病 一般症状：伴发其它结缔组织病时出现发热、疲乏不适、体重减轻、关节疼痛、雷偌氏现象；肌痛发生率低于30%。,吕鹤、袁云。青少年型皮肌炎。中风与神经疾病杂志。2003，20:345-348.,（1）肌无力,对称性损害，远端肌力相对较好 可以发生吞咽困难和呼吸肌无力,（2）特征性皮疹,眼睑淡紫色皮疹：一侧或双侧眼睑，常伴发眼睑或面部水肿。 Gottron征：位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处。慢性期表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩和色素减退。 暴露部位皮疹：面、颈、前胸（V字区）、或背、肩（披肩征）红斑，暴露在太阳下红斑加重，伴瘙痒。,Gottrons si
9、gn,胸背部V型红斑 水肿性红斑,甲皱毛细血管扩张和甲周红斑：常见于成人皮肌炎； 皮肤异色病样改变：花斑状的低色素、高色素、毛细血管扩张症和萎缩，伴或不伴鳞屑； 技工手：手指的侧面、掌面皮肤过度角化、变厚、脱屑、粗糙伴皲裂。,罕见的皮肤改变,获得性鱼鳞病，手掌黏蛋白样丘疹和斑块、手指掌面皱褶、全身性水肿、萎缩性头皮皮肤病伴非疤痕性脱发、脂膜炎、网状青斑。 瘙痒：瘙痒有助于鉴别皮肌炎和系统性红斑狼疮，后者罕见瘙痒； 皮肤溃疡：感染和痛疼，特别在受压部位。,（3）多系统损害,心血管系统：心肌炎、心律失常 间质性肺病：预后不良 消化系统：粘膜出血、坏死、消化性溃疡、吞咽困难等 脑损害 伴发恶性肿瘤,
10、（4）辅助检查,肌肉活检发现束周肌纤维变性； 肌电图出现肌源性损害； CK水平常升高，但不绝对，CK水平正常不能排除皮肌炎的诊断； 抗核抗体、抗RNA抗体，如Jo-1。,3、病理改变,（1）纤维改变 束周肌纤维变性是特征性病理改变，束周病变肌纤维在ATP酶染色累及两型，但1型肌纤维损害更明显，NADH-TR活性增强和深染，SDH和COX出现活性下降； 小纤维表达多种未成熟肌纤维的相关蛋白，很难与再生纤维区分，多数肌纤维表现为再生的倾向而非萎缩。,束周肌纤维变性,束周肌纤维NSE和NADH活性增强,（2）血管坏死丢失,毛细血管扩张和丢失，在非特异性酯酶出现深染，是疾病的早期表现，出现在缺乏其他病
11、理改变的情况下； 血管壁可以出现免疫复合物、补体途径终产物和膜攻击复合物C5b-9的沉积。补体、免疫复合物、IgG和IgM也可以出现在坏死肌纤维内； 肌束衣出现断裂和水肿。,血栓调节蛋白在血管内皮细胞减少,对照微血管TM染色阳性 DM肌束衣和束周TM阳性血管减少,Guang-LiShen，Yun Yuan. J Neuropathology. 2007;27(3):309-313.,毛细血管病坏死-内皮细胞内管网包涵体,袁云，王朝霞等。成年型皮肌炎的早期病理改变。中华神经科杂志，2000,33:36-38,（3）炎性改变,炎性细胞包括淋巴细胞、浆细胞和组织细胞，通常出现在肌束衣以及血管周围。偶
12、尔出现在肌内衣，主要为B淋巴细胞，有些是T淋巴细胞，许多是树突细胞。,MHC-I抗原表达增加,肌膜均表达MHC-I抗原，束周肌纤维的胞浆表达，在没有炎性细胞浸润和肌纤维束周萎缩的情况下也可表达。,4、特殊类型皮肌炎,皮肌炎叠加其它结缔组织病 寡肌病皮肌炎 无肌病皮肌炎 药物相关性皮肌炎 Wong型皮肌炎,叠加综合征,女性明显高于男性，比例为9:1 重叠的其他结缔组织病，依次为： 系统性硬化症 类风湿性关节炎 SLE 干燥综合征 结节性多动脉炎,硬皮病叠加皮肌炎的肌肉改变,束周肌纤维病变,硬皮病叠加皮肌炎的肌筋膜改变,肌筋膜炎性病变,低肌病皮肌炎,张晓雷，洪道俊，张卓莉，等。低肌病皮肌炎的临床和
13、肌肉病理特点六例分析.中华神经科杂志.2012;16:111-114.,无肌病皮肌炎,具有-特征性皮肌炎皮损持续6个月以上，更常见肺间质纤维化 -无明显肌无力及肌酶谱异常 -肌电图、肌活检、MRI正常 不包括 -经过系统免疫抑制剂治疗两个月以上者 -使用了能导致皮肌炎样皮损的药物，如羟基脲、他汀类降脂药。,Sato S, Kuwana M. Clinically amyopathic dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol. 2010 Nov;22(6):639-43.,药物性皮肌炎,D-青霉胺、青霉素、磺胺类、异烟肼、他莫昔芬、氯丙嗪、安他唑啉、克立咪唑、保泰松、干扰素-及利妥昔单抗可以导致皮肌炎样综合征.,项一宁，洪道俊，张巍，等,炎性肌肉病伴随大量巨噬细胞。中华神经科杂志，2011:44,利妥昔单抗导致炎性肌肉病伴随大量巨噬细胞,急性或亚急性发病 四肢近端无力 CK轻度至中度增高 肌电图肌源性损害 糖皮质激素治疗抵抗 束周肌纤维坏死、再生，大量巨噬细胞浸润,病理改变特点,巨噬细胞浸润,Wong型皮肌炎,四肢近端肌无力 皮肤红斑、过度角化、滤泡丘疹可以仅出现在膝关节和肘关节的伸侧面。,多发性肌炎 皮肌炎 免疫坏死性肌病 包涵体肌炎 少见炎性肌病 结缔组织病伴骨骼肌损害,
