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1、.,腰椎间盘突出症 陈进波,.,一、腰椎间盘突出症的概述 二、解剖概要 三、发病原因、诱发因素、易发群体 四、临床表现、体征 五、影像学检查 六、腰腿痛软组织疼痛常见压痛点 七、治疗 八、预防及自我锻炼,.,一、腰椎间盘突出症的概述,腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾病之一。主要是因为腰椎间盘各组份(髓核、纤维环及软骨板),尤其是髓核,发生不同程度的退行性病变后,在外界因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后侧方椎管内,从而导致相邻的组织,如脊神经根和(或)脊髓等受到刺激或压迫,产生腰痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。严重可引起下肢瘫痪,.,1.
2、腰部椎骨,二、腰椎解剖概要,.,关节学各论,椎间盘椎间盘:连结相邻两椎体的纤维软骨盘 组成:外部纤维环、内部髓核。 作用:连结、缓和冲击。:保持脊柱的长度;维持身高;联结椎间盘上下两椎体;使椎体间有一定活动度;使椎体表面承受相同的压力;缓冲作用,起着弹性垫的作用。,2、腰椎椎间盘,.,2.腰椎间盘,髓核含85%的水分,其密度随年龄而增大。正常脊柱伸直时,髓核内液体流向前方,屈曲时流向后方。髓核使压力在椎体整个上下面均匀分布。 椎间盘不但是椎体间主要的坚强连系与支持结构,同时也是脊柱运动吸收震荡的主要结构,起着“弹性垫”的作用,能承受身体的重力,能保护和控制脊柱各种活动,平衡缓冲外力。,.,.,
3、3.腰部韧带,.,腰椎黄韧带结构,.,4.腰背部肌肉,.,胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围,在腰部筋膜明显增厚,可分为浅、中和深层。浅层位于竖脊肌的后面,向内附于棘上韧带,向外附于肋角,与背阔肌的腱膜紧密愈合,向下附于髂嵴,腰部浅筋膜,.,神经根的走形,椎间盘与神经根的关系 腰3及腰4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊,紧贴椎弓根入椎间孔,在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触。 腰5神经根自腰4/5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊,向外下走行越过腰5椎体后上部绕椎弓根入腰5/骶1椎间孔。 骶1神经根发自腰5/骶1椎间盘的上缘或腰5椎体下1/3水平,向下外走行越过腰5/骶1椎间盘
4、的外1/3,绕骶1椎弓根入椎孔。,.,腰椎间盘突出分型病理,椎间盘根据突出程度可以分为: 1、椎间盘膨出 (bulging):最轻微。椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围,椎间盘组织没有呈局限性突出。 2、椎间盘突出 (protruded):中等。椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连,其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。 3、椎间盘脱出 (extruded) 重度。移位椎间盘组织的直径大于基底连续部,并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙,并通过此裂隙位于椎管内。,.,三、1)腰椎间盘突出症的发病原因,主要病因:内因、外因; 内因:
5、主是腰椎退行性改变; 外因:外伤,劳损或过劳,受寒受湿等。 另外与年龄、身高、遗传、妊娠、吸烟:糖尿病等有关,.,腹压增高:如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。 腰姿不当:当腰部处于屈曲位时,如突然加以旋转则易诱发髓核突出。 突然负重:在未有充分准备时,突然使腰部负荷增加,易引起髓核突出。 腰部外伤:急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构,而促使已退变的髓核突出。 职业因素:如长期开车、需久坐者,易诱发椎间盘突出。 受寒与潮湿:寒冷或潮湿可引起小血管收缩和肌肉痉挛使椎间盘的压力增加,也可能造成退变的椎间盘破裂。,2)腰椎间盘突出症的常见诱发因素,.,3)腰椎间盘突出症好发人群,年龄方面:本病多发于25
6、-50岁的人群,占整个发病人数的75%以上。虽然这个年龄段是人的青壮年时期,但是椎间盘的退变已经开始了。 性别方面:腰椎间盘突出症多见于男性。这是由于男性在社会工作中从事体力劳动的比例大于女性,腰椎间盘负荷亦长期大于女性,从而导致男性诱发椎间盘突出症的机会也较多。 职业方面:本病为常见病、多发病、广泛地存在于各行各业中,以劳动强度较大的行业多见。此外,长期处于坐位工作的人员亦有相当大的比例患病。 环境方面:长期工作或居住于潮湿及寒冷环境中的人,比较容易发生腰椎间盘突出症。据统计,常年从事矿井井下作业的人患病率的比例较高。 其他方面:腰椎间盘突出症是否与遗传因素有关呢?目前尚没有最后结论,但可以
7、肯定的是某些腰椎先天性发育不良的人,如脊椎侧弯,先天脊柱裂患者等,同时并发腰椎间盘突出症的机会也较多。,.,日常生活常见姿势,.,四、1)腰椎间盘突出症有哪些临床表现,(1)腰部疼痛 多数患者有数周或数月的腰痛史,或有反复腰痛发作史。腰痛程度轻重不一,严重者可影响翻身和坐立。一般休息后症状减轻,咳嗽、喷嚏或大便时用力,均可使疼痛加剧。 (2)下肢放射痛 一侧下肢坐骨神经区域放射痛是本病的主要症状,常在腰痛消失或减轻时出现。疼痛由臀部开始,逐渐放射亚大腿后侧、小腿外侧,有的可发展到足背外侧、足跟或足掌,影响站立和行走。如果突出部在中央,则在马尾神经症状,双侧突出则放射可能为双侧性或交替性。,.,
8、(3)腰部活动障碍 腰部活动在各方面均受影响,尤以后伸障碍为明显。少数患者在前屈时明显受限。 (4)脊柱侧弯 多数患者有不同程度的腰脊柱侧弯。侧凸的方向可以表明突出物的位置和神经根的关系。 (5)下肢麻木感 病程较长者,常有主观麻木感。多局限于小腿后外侧、足背、足跟或足掌。 (6)患肢温度下降 不少患者患肢感觉发凉,客观检查,患肢温度较健侧降低;有的足背动脉搏动亦较弱,这是由于交感神经受刺激所致。须与栓塞性动脉炎相鉴别。,.,受压神经根系统表现,.,定位受累神经,1、L5神经根受累:(1)感觉异常:出现在小腿前外侧和足背前内方以及踇趾和第2趾间,神经受损初期可出现支配区皮肤疼痛过敏,随病程进展
9、出现触觉,痛觉减退,麻木等。(2)肌力下降:L4L5椎间盘突出症患者,踇趾背伸肌力减弱,严重时胫前肌瘫痪,表现为踝关节背屈无力,出现足下垂。 2、S1神经根受累:(1)感觉异常:影响小腿后侧和足外侧及足底。(2)肌力下降:L5S1椎间盘突出,可见小腿三头肌萎缩或松弛,踝及趾屈力减弱。(3)跟腱反射减弱或消失表示S1神经根受压。 3、L1L4神经根受累(高位腰椎间盘突出):(1)感觉异常部位:大腿内侧、膝内侧。体格检查:股神经牵拉试验(+)。(2)肌力减弱:L2/3/4节段受累股四头肌肌力减弱,伸膝受限(3)膝反射减弱表示高位椎间盘突出,L1L4神经根受压 4、马尾神经受压:肛门反射减弱或消失及
10、肛门括约肌张力下降。,.,屈颈试验(Lindner征):又名Lindner征。嘱患者站立、仰卧或端坐,检查者将手置于头顶,并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛,则为阳性,反之为阴性。椎管型者阳性率高达95%以上。其机制主要是由于屈颈的同时,硬脊膜随之向上移位,以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本试验既简单、方便,又较为可靠,特别适用于门诊及急诊。 直腿抬高试验:患者仰卧,使患膝在伸直状态下被向上抬举,测量被动抬高的角度并与健侧对比,此称为直腿抬高试验。本试验自1881年Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大,阳性检出率也愈高(抬举角度也愈小)。此外,突出物
11、愈大,根袖处水肿及粘连愈广泛,则抬举角度愈小。 在正常情况,下肢抬举可达90以上,年龄大者,角度略下降。因此,抬举角度愈小其临床意义愈大,但必须与健侧对比;双侧者,一般以60为正常和异常的分界线。 健肢抬高试验(又称Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征):健侧肢体直腿抬高时,健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位,从而使患侧的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时,神经根向远端移动则受到限制,引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时,则为阴性。检查时患者仰卧,当健侧直腿抬高时,患侧出现坐骨神经痛为阳性。 Laseque征:有人将此征与前者合为一类,也有
12、人主张分述之。即将髋关节与膝关节均置于屈曲90状态下,再将膝关节伸直到180,在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛,则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激、牵拉之故。,腰椎间盘突出症查体,.,直腿抬高加强试验:又称Bragard征,即在操作直腿抬高试验达阳性角度时(以患者诉说肢体放射痛为准),再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验的目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。 仰卧挺腹试验:患者取仰卧位,做挺腹抬臀的动作,使臀部和背部离开床面。此时,如果主诉患肢坐骨神经出现放射性疼痛,则为阳性。 股神经牵拉试验:患者取俯卧位
13、,患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬,使髋关节处于过伸位,当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时,则为阳性。此项试验主要用于检查腰23和腰34椎间盘突出的患者。但近年来亦有人用于检测腰45椎间盘突出的病例,其阳性率可高达85%以上。,腰椎间盘突出症查体,.,五、影像学检查,.,腰椎间盘CT影像学检查,.,一、椎间盘退行性变 1、椎间盘高度降低 2、椎间盘真空变性:椎间盘见气体密度影,形成真空征。 3、许莫氏结节(schmorls nods):又称髓核压迹 4、纤维环钙化,腰椎CT影像学检查,.,椎间盘真空变性 及莫氏小结节,腰椎CT影像学检查,.,二、椎间盘突出: 中央型:椎
14、间盘影局限性超出椎体边缘,硬膜囊可受压,硬膜外脂肪间隙变窄、消失,可伴纤维环钙化。 旁中央型:椎间盘影局限性超出椎体边缘,神经根受压。 后外侧型:椎间盘影于椎间孔方向局限性超出椎体边缘,神经根受压,椎间孔、侧隐窝变窄。硬膜外脂肪间隙变窄、消失,可伴纤维环钙化。 远外侧型:椎间盘影于椎管外局限性超出椎体边缘,多伴纤维环钙化,骨赘形成,脊神经、周围肌肉、韧带受压移位。,腰椎CT影像学检查,.,腰椎CT影像学检查,.,腰椎CT影像学检查,.,腰椎CT影像学检查,.,腰椎CT影像学检查,.,腰椎CT影像学检查,.,三、椎管狭窄 影像诊断标准: 腰椎骨性椎管前后径15 mm示相对狭窄;12 mm绝对狭窄
15、。 硬膜囊前后径7 mm。 椎间盘膨出、突出,侧隐窝狭窄( 2mm),黄韧带肥厚(5 mm),后纵韧带骨化,椎体后缘骨质增生等也可造成椎管有效面积狭窄。,腰椎CT影像学检查,.,腰椎CT影像学检查,.,六、腰腿痛软组织疼痛常见压痛点,1、 棘上或棘间韧带劳损:压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间 2、 第三腰椎横突综合征:压痛点在横突尖端 3、 臀肌筋膜炎:压痛点多在髂嵴外下方 4、 臀上皮神经炎:压痛点在髂嵴外1/3处 5、 腰肌劳损:压痛点在腰段椎旁骶棘肌中外侧缘 6、 腰骶韧带劳损:腰痛点在腰骶椎与髂后上嵴之间 7、 耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌); 8、 髂嵴压痛点(腰方肌、腹外、
16、内斜肌) 9、 胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊) 10、腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜) 11、髂后上嵴与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点(臀大肌),.,12、骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊) 13、髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌) 14、髂前上嵴后方及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、骼胫束) 15、坐骨结节外侧压痛点(股方肌) 16、坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带) 17、股骨大转子尖部压痛点(梨状肌) 18、股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌) 19、耻骨上下支肌附着处压痛点(股内收肌群) 20、内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘); 21、外踝下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘) 22、跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带),六、腰腿痛软组织疼痛常见压痛点,.,七、腰椎间盘突出症治疗,一、无创治疗:针灸、推拿、拔罐、药物内服;物理治疗:低频、中频、直流电、药物离子导入、超声、磁疗、红外线等 二、微创治疗: (一)小针刀、射频、臭氧、髓核化学溶解法及椎管内注 射等方法。 (二)椎间盘后路镜、椎间孔镜。 三、椎间盘手术治