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1、学 海 无 涯 长治市郊区人民医院 2015 年质量与安全主要监测指标分析报告 根据二级综合医院评审标准与实施细则（2012）版与三好一满意 的要求，我院于 2015 年逐步实现医院各科室联网，建立了质量与安全指标 监测体系。通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标，具体总结分析 如下。 一、重要指标的监测结果分析 （一）出院患者住院日 1、2015 年平均住院日为 9.7 天，其中，第一季度、第二季度、第三 季度、第四季度分别是 9.3 天、10 天、9.8 天、9.7 天。 2、原因分析：医院总体上将平均住院日控制在 10 天以内已达标。影 响我院平均住院日的主要科室为中医科（达 14 天
2、左右）、消化内科（达 13 天左右）、呼吸内科（达 12 天左右），因中医科住院患者大部分 40%以上 为肝病患者，恢复期较长；消化内科病人多为慢性病患者，恢复期较长； 呼吸内科多为慢性支气管炎等慢性疾病治疗效果短期不明显。 3、建议： 完善分级诊疗制度，对于恢复期患者可转往下一级医院进行康复。 住院诊疗期间，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性； 完善规范化诊疗制度并严格执行； 规范诊疗行为，积极开展临床路径模式。 加大管理与考核力度，给每个科室下达明确考核目标，每月考核， 每季汇总，直接与绩效挂钩。,文案大全,1,学 海 无 涯,（三）、住院单病种管理,1月,二月,三月,四月,五月,六月,
3、七月,八月,九月,十月,十一月,十二月,平均住院日,9,9.2,9.6,10.5,10.4,9,10.2,9.8,9.5,9.4,10,9.8,8,10.5 10 9.5 9 8.5,11,1-12月份平均住院日（天）,9.3,10,9.8,9.7,10.2 10 9.8 9.6 9.4 9.2 9 8.8,平均住院日,第一季度第二季度第三季度第四季度 平均住院日,40 39.5 39 38.5 38 37.5 37 36.5,第一季度,第二季度,第三季度,第四季度,（二）药品收入占医疗总收入比例 2015 年度药品收入占医疗总收入比平均为%，符合低于 45%的指标要 求。其中，第一季度、第二
4、季度、第三季度、第四季度分别是 37.8%、37.86%、 39.59%、38.58%均低于45%的要求。 药占比,药占比,文案大全,2,文案大全,3,学 海 无 涯 2015 年按照质量分析评价标准，医务科对每季度纳入单病种管理的病 种数、每个病种的质量控制规范、平均住院天数、平均费用构成等做了综 合的评价分析，汇总结果如下： 1、2015 年纳入单病种管理情况汇总,注：包括阑尾切除术 17 例；腹股沟疝 16 例；剖宫产 54 例；经腹子宫次 全切 1 例。 2、质量控制情况 1）急性心肌梗塞 全部病人到达医院后即刻使用阿司匹林； 病人未实施床旁左心室功能评价； 再灌注治疗（仅适用于 ST
5、EMI）； 全部到院 30 分钟内实施溶栓治疗； 全部病人到达医院后即刻使用-受体阻滞剂； 全部住院期间使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀 类药物； 全部出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他 汀类药物； 全部病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检验、调脂和危险因 素控制。 全部患者接受医生和护士提供的急性心肌梗死的健康教育。 2）急性心力衰竭 49 例 （1）全部病人实施超声检查进行左心室功能评价；,文案大全,4,学 海 无 涯 （2）100%病人到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂； 全部病人到达医院后即刻使用 ACE 抑制剂或 ARB； 部分病人到达医院后使用
6、-受体阻滞剂； 重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。 住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、醛固酮拮抗剂有 明示； 出院时使用利尿剂、ACEI/ARBs、-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 有明示； 为患者提供心力衰竭的健康教育； 3）、肺炎 全部符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。 部分氧合评估。 病原学诊断。全部在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 全部入院 4 小时内接受抗菌药物治疗。 起始抗菌药物选择。全部抗菌药物治疗选用合理。 全部初始治疗后进行评价与处理。 抗菌药物疗程全部符合规范。 全部为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。 全部符合出院标准及时出院。 4）、脑梗死 89 例
7、接诊流程。 全部按按照脑卒中接诊流程处理； 神经功能缺损评估未按规定标准执行； 全部完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急 诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。,文案大全,5,学 海 无 涯 未进行静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评 估。 全部到院 48 小时内抗血小板治疗。 全部进行吞咽困难评价。 全部进行血脂评价与管理。 全部进行住院 1 周内接受血管功能评价。 全部进行预防深静脉血栓。 全部为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。 全部出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。 出院时伴有房颤的脑梗死患者未口服抗凝剂（如华法林）的治 疗，给予阿司匹
8、林口服。 5）、髋关节置换术 4 例 实施手术前的评估与术前准备首次实施全髋。 术前预防性抗菌药物选择与应用时机符合标准。 预防手术后深静脉血栓形成正常。 手术输血量小于 400 毫升（单侧）。 术后康复治疗 4 次。 为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。 住院 21 天内出院。 6）、围手术期预防感染质量控制指标 部分（妇科）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求，外科 选用级别过高； 预防性抗菌药物在手术前半小时内开始使用大部分不规范，尤 其是外科； 手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第二剂 ，使用规范；,第四季度,0,11.4,10.5,10.2,13,25 2
9、0 15 10 5 第一季度 第二季度 第三季度,学 海 无 涯 择期手术在结束后 24、48、72 小时内停止预防性抗生素使用 不规范（使用时间过长）； 手术野皮肤准备与手术切口愈合符合规范。 3、平均住院日、住院费用控制： 1）平均住院日急性心肌梗死病例太少，无法比较；急性心力衰竭比例 未降低；髋关节、肺炎与脑梗塞呈降低趋势。 单病种平均住院日,第一季度第二季度第三季度第四季度 2）住院费用控制：急性心肌梗死病例太少，无法比较；髋关节、急性 心力衰竭、肺炎与脑梗塞呈降低趋势。,文案大全,6,学 海 无 涯,单病种平均住院费用（元）,30000 25000 20000 15000 10000
10、 5000 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 第一季度第二季度第三季度第四季度 4、分析评价 2015 年度，单病种质量控制管理平均在两年的观测及追踪中，虽然开 展单病种质量管理使我院医疗质量与安全管理得到了进一步提高，但在实 施的过程中仍存在一些问题，主要原因是： 我院开展单病种质量监测起步较晚，网络直报系统建立不及时。 医院对单病种质量管理培训缺乏，使得医务人员对单病种质量管理 重视和认识程度不强。 职能部门监督力度欠缺。下科室督导频度不够。 实施过程中多科协作流程不顺畅。 围手术期抗菌药物预防应用不规范，医师依从性差。 5、改进措施： 医院要组织相关人员进行“单病种质量管理培训”，
11、包括患者的知 情同意相关制度、表格的规范化填写、单病种实施的各项工作流程、满意 度调查等。 建立医疗、质控、护理、院感、医技、统计、药剂科等合作协调机 制，相关科室对运行过程中出现的问题提出合理化的建议，保障患者从急 诊门诊医技住院服务流程的连续性，对单病种诊疗流程进行信息化,文案大全,7,文案大全,8,学 海 无 涯 管理，在医院信息系统中及时收集监测指标信息，及时发现问题，及时整 改。 医院对单病种病人费用实行限价管理，科室进行平均医疗费用成 本核算，对单病种按照限额进行收费，控制平均住院日，落实单病种质量 控制监测各项指标。 医务科及时收集、汇总单病种实施过程中存在的问题与缺陷，进 行总
12、结分析与反馈，并及时督导整改。 （四）住院重点疾病指标统计 死亡例数、平均住院日、平均费用三季 度最高。 2015年度住院重点疾病指标统计,学 海 无 涯,450 400 350 300 250 200 150 100 50 0,重点疾病总例数,重点疾病总例数,4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0,死亡例数,死亡例数,15 10 5 0,第一季度,第二季度,第三季度,第四季度,平均住院日,平均住院日,文案大全,9,学 海 无 涯,（五）住院重点手术指标统计 重点手术死亡与术后非计划再次手术例数均为 0 值；平均住院日控制 不理想呈现增长趋势，评均费用控制不达标。 2015
13、年度住院重点手术指标统计,6000 5000 4000 3000 2000 1000 0,平均住院费用,平均住院费用,文案大全,10,学 海 无 涯,（六）抗生素合理应用指标 1、2015 年度抗菌药物使用相关数据统计表,第一季度 44,第二季度 29,第三季度 33,第四季度 46,50 40 30 20 10 0 重点手术总例数,重点手术总例数,重点手术总例数,10 8 6 4 2 0,第一季度,第二季度,第三季度,第四季度,平均住院日,平均住院日,6000 5800 5600 5400 5200 5000 4800 4600 4400,平均住院费用,平均住院费用,文案大全,11,学 海
14、无 涯,2、存在问题： 1）住院患者使用抗菌药物微生物检验标本送检率不达标，经过调查分 析原因有：我院微生物阳性率检出低，医生认为让患者多花了冤枉钱，达,60 50 40 30 20 10 0,第一季度,第二季度,第三季度,第四季度,抗菌药物指标统计表,抗菌药物使用率,门诊抗菌药物处方比例微生物标本送检率,120 100 80 60 40 20 0,第一季度,抗菌药物指标统计表,第二季度第三季度 抗菌药物使用强度1类切口预防使用抗菌药物比例,第四季度 1类切口甲级愈合率,文案大全,12,文案大全,13,学 海 无 涯 不到相应的效果。微生物室反映：微生物标本阳性率低与多方面因素有关 如标本采集不规范等，微生物实验室不存在技术及设备的问题。 类切口手术患者预防使用抗菌药物使用比例不达标，经过干预成 降低趋势，主要问题为临床医师依从性较差，其主要原因担心手术室及周 围环境消毒不达标，担心患者术后感染。 类切口甲级愈合率 2 月份不达标，与手术数量少有关。我院各 个环节不存在消毒不严的问题。 三、四季度均不达标，与临床医师用药习惯有关，不能适应现在的 新的管理办法与规定。未做微生物标本检测，滥用抗菌药物。 3、整改措施如下： 加强学习，持续改进。持续加强对相关人员的培训，使各级临床 医师和药剂科工作人员了解各种
