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1、.,农村内科常见危重症的识别、应急处理及转诊基本知识,.,一、发热,1 定义:指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各 种原因引起的产热过多、散热减少,导致体温升高超过正常范围的情 形。 按体温状况,发热分为:低热:37.3-38,中等发热:38.1- 39;高热:39.1-41;超高热:41以上。 热型:稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规 则热。,.,2 伴随症状 起病迅速,发热伴寒战者:多见于输液(血)反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等 伴头痛、呕吐者:常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者 伴咳嗽、胸痛者:常见于流感、肺炎、肺结核
2、、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染 伴肝(脾)肿大者:可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性感染性心内膜炎。 伴出血倾向者:可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等 伴腹痛者:应问清部位、性质、传导及压痛等 伴皮疹者:应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等 伴昏迷者:先发热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等;先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等.,.,3 急诊处理 (1)一般处理 (2)降温 (3)病因治疗 (4)防止并发症,.,注意: (1)必须详细询问病史(包括流行病史)、细
3、致全面但有重点的体格检 查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断,作出恰当处理 (2)一时难以明确诊断时,应根据临床特点、发病季节、常规检查作出 “倾向”性处理 (3)合理选用退热措施:以物理降温为主,不要盲目使用激素退热 (4)根据临床特征进行处理,应严密并动态观察 5 转诊要求 经初步处理后发热反复或效差,仍不能明确病因者,经降温、抗炎 等对症处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。,.,二、咯血,1 定义:喉部以下的肺组织(气管、支气管或肺)出血,伴随咳嗽。经 口腔咳出者称咯血,是一种临床常见症状。 2 诊断 结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因 (1)病史 性质:
4、经口腔吐出血液并非都是咯血,应与口腔、鼻腔出血及上消化道呕血相鉴别。 年龄和性别:青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核,年龄大者首先考虑肺癌。 咯血量:如肺癌多为血痰或小量咯血,中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、风湿性心脏病二狭。 既往史:幼年患麻疹或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多为支气管扩张;有生食螃蟹与喇蛄者应首先考虑肺吸虫病。,.,(2)伴随症状和体征 咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起,如细菌性肺炎、干酪性肺炎。 咯血伴发热、咳嗽、咳大量脓痰者多见于肺脓肿。 反复咳嗽、咳脓痰不伴发热者多见于支气管扩张。 原有心房纤颤或静脉炎的病人突然咯血,伴有胸痛、休克者应考
5、虑肺梗死。 有粘膜、皮下出血等全身出血倾向要考虑血液病。 肺部听到局限性哮鸣音提示支气管狭窄、阻塞现象,常由肿瘤引起。 慢性肺脓肿、支气管扩张常伴有杵状指(趾)。,.,3 相关检查 (1)血液学检查(血常规、肝功能、肾功能) (2)病原学检查(痰液检查) (3) X线胸片:多数肺疾病常规胸片可见病变 (4) CT及MRI (5)支气管镜检查: (6)肺血管造影 (7)其他(心电图、肺核素扫描等),.,4 急诊处理 (1)内科治疗 药物治疗: 止血药治疗(抗纤溶及加强凝血) 非止血药物治疗(垂体后叶素、催产素等) 亚冬眠疗法 经纤支镜止血 基础治疗 对症治疗及原发病治疗 (2)介入治疗 支气管动
6、脉栓塞 (3)外科治疗 肺段、肺叶或一侧肺全肺切除术,肺动脉结扎术及萎陷疗法 5 转诊要求 经初步处理后咯血不止或不能确诊病因者,给予止血及对症处理维 持病人生命体征平稳,向上级医院转诊。,.,三、气胸,1 定义及分类:是由于各种原因引起胸膜破裂,使气体进入胸膜腔所 致。按裂口特点及胸内压分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三 类。 2 临床表现: 气胸的症状轻重取决于气胸发生的速度,进气量的多少,以及引起 气胸的肺病的程度。 (1)胸痛 -突然发生,可放射到肩部、背部、腋侧、前臂。胸痛发生 在发生气胸的一侧,咳嗽和深吸气时加剧。 (2)呼吸困难- 与肺被压缩的范围有关。青壮年肺脏本身无明显
7、病 变,肺功能良好,一侧肺部萎陷小于20%者,无任何表现;当一侧肺部萎 陷90%才出现轻度呼吸困难。原有慢性肺病、体弱、年老,肺压缩仅 10%,也可出现严重的呼吸困难。有的病人还会出现进行性呼吸困难。,.,(3)咳嗽- 多为干咳,合并脓胸者咳出脓性痰。 (4)休克- 多发生于张力性气胸(裂口呈活瓣状,空气只进不出)而未 及时推迟救的病人。病人除呼吸困难加重外,有紫绀、满头大汗、四肢 发凉、脉搏细弱、血压下降,可很快昏迷、死亡。 3 相关检查 (1)理学检查: 患侧的呼吸音减弱,心音偏向对侧。有时颈部有捻发 音。 (2) X线胸片: 患侧呈现高透光性,而且没有支气管的显影。旁边或甚 至对侧的肺叶
8、萎陷。纵隔及心脏向对侧偏移。 (3)胸膜腔造影、CT、心电图、B超等等 。,.,右侧气胸,.,4 急诊处理 (1)一般处理:各型气胸病人均应卧床休息,限制活动,肺压缩20%的闭合性气胸,尤其是肺功能差的肺气肿病 人,抽气是迅速解除呼吸困难的首要措施。 抽气方法:简易法:用注射器进行抽气,此法适用于急救,也便于 病人运送。 闭式引流:适用于张力性气胸,水封瓶中不再有气泡逸出,且玻璃 管中液面不再波动,胸片证实肺已复张,等肺完全扩张后24-48小时 即 可拔管。,.,持续负压吸引:闭式引流一周以上仍有气泡逸出,说明破口未愈合, 应加用负压吸引,以利肺复张。 (3)外科治疗:合适的外科治疗不仅加快治
9、愈气胸,利于早日肺复张, 而且可以确切了解原发性气胸的基础病变,以便采取可靠的根治性治疗 措施,防止复发。 手术适应症:开放性气胸:手术切除破口周围斑痕粘连、修复胸膜 瘘 慢性气胸:经内科负压吸引正规治疗3个月以上,破口仍不愈合的气 胸。 (4)胸膜粘连术:胸膜腔内注入硬化剂,产生无菌性炎症,使胸膜产生 粘连,闭锁胸膜腔防止气胸复发。 5 转诊要求 气胸经急诊处理短暂好转后症状出现反复,或胸腔闭式引流后肺复张 不明显,在稳定生命体征同时迅速转入上级医院接受进一步治疗。,.,四、急性呼吸困难,1 定义及分类:通常是指各种病因所致的突然发生的呼吸困难。患者 主观上感到呼吸时空气不足或呼吸费力,客观
10、上表现为呼吸频率、节律 或深度的改变,严重时鼻翼扇动、端坐呼吸、张口耸肩,甚至出现紫 绀,伴有或不伴有因辅助呼吸肌参与活动加强而出现收腹动作,或“三凹 症”。呼吸困难的发生主要是由于同期需要与通气能力失调所致,应与呼 吸衰竭相区别。 按病因分为:肺源性、心源性、中毒性、血源性、神经-精神性和心 因性。 按呼吸周期分为:吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸 苦难。,.,2 临床特征 (1) 低氧血症 (2)高碳酸血症 (3)其他伴随症状 3相关检查 (1)仔细体检 (2)实验室或辅助检查:包括血、尿常规,血气分析、二氧化碳结合力、血电解质测定、血尿素氮、肌酐、血糖、血球压积、尿酮等。,.,
11、4 急诊处理 (1)基础治疗 (2)氧疗 (3) 综合治疗 (4) 对症处理 (5) 加强护理 5 转诊要求 经吸氧等一般处理及积极治疗原发病、去除诱因,呼吸困难症状无 缓解,应在保持生命体征稳定前提下及时转入上级医院诊治。,.,举例1慢性阻塞性肺气肿(COPD),1 定义:是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆, 呈进行性发展。 2 临床表现 (1) 症状:起病缓慢,病程较长。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。 (2)体征: 视诊及触诊:桶状胸,部分患者呼吸浅快,严重者可有缩唇呼吸等, 触觉语颤减弱 叩诊:肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降。 听
12、诊:两肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及干性或湿性啰 音。,.,3 辅助检查 (1)肺功能检查 (2)胸部X线检查 (3)胸部CT检查 (4)血气检查 (5)其他:痰培养、血常规等 4 急诊处理 (1)确定急性加重期的原因及病情严重程度。最常见的急性加重原因 是细菌或病毒感染。 (2) 支气管舒张药 (3) 控制性吸氧 (4) 抗生素 (5) 糖皮质激素,.,左上肺局限性肺气肿,返回,.,弥漫性肺气肿,返回,.,举例2 支气管哮喘,1 定义:是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢 性炎症导致气道反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限, 并引起反复发作性的喘息、气急、
13、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间或清晨 发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 2 临床表现 (1)症状:为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳 嗽。 (2)体征:发作时胸部呈过度充气状态,有广泛的哮鸣音,呼气音延长 或“寂寞胸”,严重时可出现心率增快、奇脉、胸腹反复运动和发绀。,.,3 辅助检查 (1)痰液检查:嗜酸性粒细胞 (2) 呼吸功能检查 (3)动脉血气分析 (4)胸部X线检查 (5)特异性变应原的检测 4 急诊处理 (1) 脱离变应原 (2)药物治疗 缓解哮喘发作:茶碱类、抗胆碱药等 控制哮喘发作:糖皮质激素等,.,五、快速心律失常,成人心率超过100次/分(儿童超过1
14、20次/分。婴儿超过150次/分) 称为心动过速。 1 常见类型:窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动于心房颤 动、预激症候群、室性心动过速、心室扑动与颤动、期前收缩(早 搏)。 2 临床表现 (1)症状:常见症状有心悸(心慌)、胸闷、呼吸困难、头晕、乏力、心情紧张感,甚至濒死感。若有基础疾病可有伴随症状。 (2)体征:心率常在100次/分以上,节律齐或不齐,第一心音增强、减弱或消失,血压下降10-20mmHg,甚至不能测到。,.,3 相关检查 (1)心电图:非常重要, (2)实验室检查:血、尿常规,血糖(空腹定量),电解质,血尿素 氮,血肌酐值,尿糖、尿酮,酶学检查(LDH、CPK、ALT
15、、AST 等)。必要时做超声心动图。 4 急诊处理 (1)尽早作出正确诊断 (2)正确选择抗心律失常的药物和治疗方法,并进行心电监护 (3)对于重度或危险性心律失常应尽早纠正。注意抗心律失常药的不 良反应及相互作用,防止并发症。 (4)经紧急处理病情稳定后,应加强原发病治疗及适当的维持治疗, 尽可能减少再发。,.,5 转诊要求 经急诊处理后症状持续不能缓解,在生命体征平稳的情况下迅速转 入上级医院接收机进一步诊治。,.,六、急性心肌梗塞,1 定义: 指冠状动脉支急性闭塞引起部分心肌因严重持久的缺血而发 生损伤及坏死。主要基础是冠状动脉硬化,临床上表现为胸骨后持续 性剧烈疼痛,含服硝酸甘油难以缓
16、解。此时血清酶谱及心电图呈现特异 性变化,常伴有心律失常,可并发休克、心力衰竭或心源性猝死。 2 临床表现 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。 (1)前驱症状 50%-81.2%患者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、心 急、烦躁、心绞痛等前驱症状,.,(2)症状 疼痛:最早出现 全身症状:发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等 胃肠道症状:伴恶心、呕吐和上腹胀痛。 心律失常:以室性心律失常最多 低血压和休克 心力衰竭:主要是急性左心衰 (3)体征 心脏体征:心脏浊音界,心率,第一心音,奔马律,心包摩擦音,收缩 期杂音,心率失常 血压:除极早期血压可增高外,几乎所有患者都有血压降低。 其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,.,3 实验室及相关检查 (1)心电图:很重要,具有特征性改变(ST 段抬高呈弓背向上型、宽而深的Q波及T波倒置)和动态性改变 (2)放射性核素扫描 (3)超声心动图 (4)实验室检查:酶学检测(如CK-MB、CK、