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1、.,农村内科常见危重症的识别、应急处理及转诊基本知识,.,一、发热,1 定义：指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各 种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情 形。 按体温状况，发热分为：低热：37.3-38，中等发热：38.1- 39；高热：39.1-41；超高热：41以上。 热型：稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规 则热。,.,2 伴随症状 起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液（血）反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等 伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者 伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核
2、、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染 伴肝（脾）肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性感染性心内膜炎。 伴出血倾向者：可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等 伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛等 伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等 伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等.,.,3 急诊处理 （1）一般处理 （2）降温 （3）病因治疗 （4）防止并发症,.,注意： （1）必须详细询问病史（包括流行病史）、细
3、致全面但有重点的体格检 查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断，作出恰当处理 （2）一时难以明确诊断时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出 “倾向”性处理 （3）合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热 （4）根据临床特征进行处理，应严密并动态观察 5 转诊要求 经初步处理后发热反复或效差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎 等对症处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。,.,二、咯血,1 定义：喉部以下的肺组织（气管、支气管或肺）出血，伴随咳嗽。经 口腔咳出者称咯血，是一种临床常见症状。 2 诊断 结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因 （1）病史 性质：
4、经口腔吐出血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血及上消化道呕血相鉴别。 年龄和性别：青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核，年龄大者首先考虑肺癌。 咯血量：如肺癌多为血痰或小量咯血，中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、风湿性心脏病二狭。 既往史：幼年患麻疹或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多为支气管扩张；有生食螃蟹与喇蛄者应首先考虑肺吸虫病。,.,（2）伴随症状和体征 咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起，如细菌性肺炎、干酪性肺炎。 咯血伴发热、咳嗽、咳大量脓痰者多见于肺脓肿。 反复咳嗽、咳脓痰不伴发热者多见于支气管扩张。 原有心房纤颤或静脉炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者应考
5、虑肺梗死。 有粘膜、皮下出血等全身出血倾向要考虑血液病。 肺部听到局限性哮鸣音提示支气管狭窄、阻塞现象，常由肿瘤引起。 慢性肺脓肿、支气管扩张常伴有杵状指（趾）。,.,3 相关检查 （1）血液学检查（血常规、肝功能、肾功能） （2）病原学检查（痰液检查） （3） X线胸片：多数肺疾病常规胸片可见病变 （4） CT及MRI （5）支气管镜检查： （6）肺血管造影 （7）其他（心电图、肺核素扫描等）,.,4 急诊处理 （1）内科治疗 药物治疗： 止血药治疗（抗纤溶及加强凝血） 非止血药物治疗（垂体后叶素、催产素等） 亚冬眠疗法 经纤支镜止血 基础治疗 对症治疗及原发病治疗 （2）介入治疗 支气管动
6、脉栓塞 （3）外科治疗 肺段、肺叶或一侧肺全肺切除术，肺动脉结扎术及萎陷疗法 5 转诊要求 经初步处理后咯血不止或不能确诊病因者，给予止血及对症处理维 持病人生命体征平稳，向上级医院转诊。,.,三、气胸,1 定义及分类：是由于各种原因引起胸膜破裂，使气体进入胸膜腔所 致。按裂口特点及胸内压分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三 类。 2 临床表现： 气胸的症状轻重取决于气胸发生的速度，进气量的多少，以及引起 气胸的肺病的程度。 （1）胸痛 -突然发生，可放射到肩部、背部、腋侧、前臂。胸痛发生 在发生气胸的一侧，咳嗽和深吸气时加剧。 （2）呼吸困难- 与肺被压缩的范围有关。青壮年肺脏本身无明显
7、病 变，肺功能良好，一侧肺部萎陷小于20%者，无任何表现；当一侧肺部萎 陷90%才出现轻度呼吸困难。原有慢性肺病、体弱、年老，肺压缩仅 10%，也可出现严重的呼吸困难。有的病人还会出现进行性呼吸困难。,.,（3）咳嗽- 多为干咳，合并脓胸者咳出脓性痰。 （4）休克- 多发生于张力性气胸(裂口呈活瓣状，空气只进不出)而未 及时推迟救的病人。病人除呼吸困难加重外，有紫绀、满头大汗、四肢 发凉、脉搏细弱、血压下降，可很快昏迷、死亡。 3 相关检查 （1）理学检查: 患侧的呼吸音减弱，心音偏向对侧。有时颈部有捻发 音。 （2） X线胸片: 患侧呈现高透光性，而且没有支气管的显影。旁边或甚 至对侧的肺叶
8、萎陷。纵隔及心脏向对侧偏移。 （3）胸膜腔造影、CT、心电图、B超等等 。,.,右侧气胸,.,4 急诊处理 （1）一般处理：各型气胸病人均应卧床休息，限制活动，肺压缩20%的闭合性气胸，尤其是肺功能差的肺气肿病 人，抽气是迅速解除呼吸困难的首要措施。 抽气方法：简易法：用注射器进行抽气，此法适用于急救，也便于 病人运送。 闭式引流：适用于张力性气胸，水封瓶中不再有气泡逸出，且玻璃 管中液面不再波动，胸片证实肺已复张，等肺完全扩张后24-48小时 即 可拔管。,.,持续负压吸引：闭式引流一周以上仍有气泡逸出，说明破口未愈合， 应加用负压吸引，以利肺复张。 （3）外科治疗：合适的外科治疗不仅加快治
9、愈气胸，利于早日肺复张， 而且可以确切了解原发性气胸的基础病变，以便采取可靠的根治性治疗 措施，防止复发。 手术适应症：开放性气胸：手术切除破口周围斑痕粘连、修复胸膜 瘘 慢性气胸：经内科负压吸引正规治疗3个月以上，破口仍不愈合的气 胸。 （4）胸膜粘连术：胸膜腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使胸膜产生 粘连，闭锁胸膜腔防止气胸复发。 5 转诊要求 气胸经急诊处理短暂好转后症状出现反复，或胸腔闭式引流后肺复张 不明显，在稳定生命体征同时迅速转入上级医院接受进一步治疗。,.,四、急性呼吸困难,1 定义及分类：通常是指各种病因所致的突然发生的呼吸困难。患者 主观上感到呼吸时空气不足或呼吸费力，客观
10、上表现为呼吸频率、节律 或深度的改变，严重时鼻翼扇动、端坐呼吸、张口耸肩，甚至出现紫 绀，伴有或不伴有因辅助呼吸肌参与活动加强而出现收腹动作，或“三凹 症”。呼吸困难的发生主要是由于同期需要与通气能力失调所致，应与呼 吸衰竭相区别。 按病因分为：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神经-精神性和心 因性。 按呼吸周期分为：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸 苦难。,.,2 临床特征 （1） 低氧血症 （2）高碳酸血症 （3）其他伴随症状 3相关检查 （1）仔细体检 （2）实验室或辅助检查：包括血、尿常规，血气分析、二氧化碳结合力、血电解质测定、血尿素氮、肌酐、血糖、血球压积、尿酮等。,.,
11、4 急诊处理 （1）基础治疗 （2）氧疗 （3） 综合治疗 （4） 对症处理 （5） 加强护理 5 转诊要求 经吸氧等一般处理及积极治疗原发病、去除诱因，呼吸困难症状无 缓解，应在保持生命体征稳定前提下及时转入上级医院诊治。,.,举例1慢性阻塞性肺气肿（COPD）,1 定义：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆， 呈进行性发展。 2 临床表现 （1） 症状：起病缓慢，病程较长。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。 （2）体征： 视诊及触诊：桶状胸，部分患者呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等， 触觉语颤减弱 叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 听
12、诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性或湿性啰 音。,.,3 辅助检查 （1）肺功能检查 （2）胸部X线检查 （3）胸部CT检查 （4）血气检查 （5）其他：痰培养、血常规等 4 急诊处理 （1）确定急性加重期的原因及病情严重程度。最常见的急性加重原因 是细菌或病毒感染。 （2） 支气管舒张药 （3） 控制性吸氧 （4） 抗生素 （5） 糖皮质激素,.,左上肺局限性肺气肿,返回,.,弥漫性肺气肿,返回,.,举例2 支气管哮喘,1 定义：是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢 性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限， 并引起反复发作性的喘息、气急、
13、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间或清晨 发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 2 临床表现 （1）症状：为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳 嗽。 （2）体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长 或“寂寞胸”，严重时可出现心率增快、奇脉、胸腹反复运动和发绀。,.,3 辅助检查 （1）痰液检查：嗜酸性粒细胞 （2） 呼吸功能检查 （3）动脉血气分析 （4）胸部X线检查 （5）特异性变应原的检测 4 急诊处理 （1） 脱离变应原 （2）药物治疗 缓解哮喘发作：茶碱类、抗胆碱药等 控制哮喘发作：糖皮质激素等,.,五、快速心律失常,成人心率超过100次/分（儿童超过1
14、20次/分。婴儿超过150次/分） 称为心动过速。 1 常见类型：窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动于心房颤 动、预激症候群、室性心动过速、心室扑动与颤动、期前收缩（早 搏）。 2 临床表现 （1）症状：常见症状有心悸（心慌）、胸闷、呼吸困难、头晕、乏力、心情紧张感，甚至濒死感。若有基础疾病可有伴随症状。 （2）体征：心率常在100次/分以上，节律齐或不齐，第一心音增强、减弱或消失，血压下降10-20mmHg,甚至不能测到。,.,3 相关检查 （1）心电图：非常重要， （2）实验室检查：血、尿常规，血糖（空腹定量），电解质，血尿素 氮，血肌酐值，尿糖、尿酮，酶学检查（LDH、CPK、ALT
15、、AST 等）。必要时做超声心动图。 4 急诊处理 （1）尽早作出正确诊断 （2）正确选择抗心律失常的药物和治疗方法，并进行心电监护 （3）对于重度或危险性心律失常应尽早纠正。注意抗心律失常药的不 良反应及相互作用，防止并发症。 （4）经紧急处理病情稳定后，应加强原发病治疗及适当的维持治疗， 尽可能减少再发。,.,5 转诊要求 经急诊处理后症状持续不能缓解，在生命体征平稳的情况下迅速转 入上级医院接收机进一步诊治。,.,六、急性心肌梗塞,1 定义： 指冠状动脉支急性闭塞引起部分心肌因严重持久的缺血而发 生损伤及坏死。主要基础是冠状动脉硬化，临床上表现为胸骨后持续 性剧烈疼痛，含服硝酸甘油难以缓
16、解。此时血清酶谱及心电图呈现特异 性变化，常伴有心律失常，可并发休克、心力衰竭或心源性猝死。 2 临床表现 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。 （1）前驱症状 50%-81.2%患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、心 急、烦躁、心绞痛等前驱症状,.,（2）症状 疼痛：最早出现 全身症状：发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等 胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛。 心律失常：以室性心律失常最多 低血压和休克 心力衰竭：主要是急性左心衰 （3）体征 心脏体征：心脏浊音界，心率，第一心音，奔马律，心包摩擦音，收缩 期杂音，心率失常 血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。 其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,.,3 实验室及相关检查 （1）心电图：很重要，具有特征性改变（ST 段抬高呈弓背向上型、宽而深的Q波及T波倒置）和动态性改变 （2）放射性核素扫描 （3）超声心动图 （4）实验室检查：酶学检测（如CK-MB、CK、
