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1、.,老年高血压病,第四军医大学唐都医院心内科 卢少平,.,高血压是影响我国国民健康的重大公共卫生问题。高血压是导致老年人心衰、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的主要危险因素之一。,.,第六次人口普查 13.4亿60岁及以上人口 13.26%65岁以上人口占 8.87%,.,老年高血压的发病率不断升高 2002年6O岁的高血压患病率49.1% 2005年老年高血压患者已达8346万 约每2个老年人中就有1人患有高血压 部分城市老年人高血压患病率6O%,.,老年高血压的特点,收缩压增高，脉压增大：老年单纯收缩期高血压（ISH）占高血压的60%。随着年龄增长ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率
2、急剧升高。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关。,.,老年高血压的特点,（2）血压波动大：血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。 （3）常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度10%（非勺型）或超过20%（超勺型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。,.,老年高血压的特点,（4）白大衣高血压增多。 （5）假性高血压增多, 指袖带法所测血压高于动脉内测压值的现象 (SBP高10mmHg或 DBP高15mmHg），可发生于正常血压或高血压老年人。,.,发生的机制,老年大动脉硬化：导致弹性减低，舒张期顺应性下降，射血时的阻力大。总
3、外周血管阻力升高。 老年人存在不同程度的器官退行性病变，血压变动缓冲能力、血压变动调节能力、心脏应激能力等体内各种血压调节机制显著降低，导致老年人血压波动大，收缩压尤其明显。,.,发生的机制,老年人血管功能存在明显障碍，心排血量降低，极易导致脑卒中、心力衰竭、冠心病等一系列并发症。其中高血压是中风最重要的危险因素，80的脑出血由高血压引起。 老年人反应迟钝，对长期高血压有一定的适应。 老年人由于心脏和血管系统逐渐硬化，交感神经增强，血压长期偏高，压力感受器敏感性减退，如体位突然发生改变或服用抗高血压药极易引起体位性低血压。,.,一.高血压的定义和分类,.,老年高血压的定义,老年高血压系指血压值
4、持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准，即收缩压140mmHg)和(或)舒张压90mmHg)者,.,表1.血压的定义和分类中国高血压防治指南2010版,.,二.老年高血压的诊断,.,诊断要点,定期测血压：血压持续或3次非同日血压测量收缩压140mmHg和(或)舒张压90 mm Hg；若收缩压 140 mm Hg及舒张压90 mm Hg，则诊断为老年单纯收缩期高血压,.,诊断要点,排除假性高血压：如将袖套充气使其压力大于患者收缩压20mmHg以上，仍能触及桡动脉波动，即Osler试验阳性，说明有假性高血压。 明确病因：明确是继发性还是原发性高血压。,.,老年继发性高血压,内分泌性高血压，如原发
5、性醛固酮增多症、Cushing综合征或甲亢性高血压等 对于突发、波动性血压增高的老年患者，应考虑是否可能患有嗜铬细胞瘤，可通过血、尿儿茶酚胺检测及腹部超声检查或CT检查明确诊断。,.,老年继发性高血压,老年患者中肾实质性高血压和动脉硬化导致的肾血管性高血压较多，应进行以下检查除外这些疾病 疑为肾实质性高血压时，应在初诊时对所有高血压患者进行尿常规检查；同时做腹部超声检查；测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，了解肾小球及肾小管功能； 疑为肾血管性高血压时，腹部血管杂音听诊；检测血浆肾素活性及肾功能；肾动脉超声检查、增强螺旋CT、磁共振血管造影、数字减影血管造影等检查。,.,了解老年高血压的危
6、险因素,年龄本身就是危险因素。因此，老年高血压患者多属高危及极高危患者。 危险因素 老年人收缩压随年龄的增长而上升，而舒张压在6O岁后则缓慢下降，脉压增大；Framingham研究已表明，老年高血压患者脉压与严重的靶器官损害显著相关。同时，老年患者中代谢综合征的患病率高(最高可达3O 4O %)，而高血压与高胆固醇血症同时存在时动脉粥样硬化更易发生和发展 。,.,了解亚临床靶器官损害及并存的临床疾病,(1)心脏：常见心力衰竭 ，心房颤动、心房扑动等。高血压导致的左心室肥厚。 (2)血管：血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现，与增高的脉压相关 。 (3)肾脏：微量白蛋白尿异常较为常见。中晚期肾
7、功能不全的发生率明显增加。 (4)脑：卒中常见于血压控制不佳的老年高血压患者,.,了解高血压患者的危险分层,.,三.治 疗,.,治疗的最终目标,尽可能血压达标，最大可能减少心脑肾等损害。,.,1.对于无合并症的老年高血压患者，目标血压值140/90mmHg.2. 年龄80岁的老年高血压患者，收缩压目标值应保持在140145mmHg.,老年高血压患者降压的目标值,.,3.合并糖尿病，慢性肾病，冠心病，颈动脉和外周动脉疾病，腹主动脉瘤和10年Framingham风险评分10%的患者，目标血压值130/80mmHg.4.合并左室功能不全的老年高血压患者，目标血压值120/80mmHg.,老年高血压患
8、者降压的目标值,.,治疗用药的原则,(1)强调非药物治疗，预防为主。 (2)渐进式降压，老年人使用抗高血压药物要从最低剂量开始，逐渐增加用药量，使血压下降较为缓慢、稳步 (3)坚持长期治疗，禁忌不规律服药或突然停药 (4)减少血压波动，平稳降压,.,治疗用药的原则,(5)多采用联合用药，禁忌加大剂量服用一种降压药。 当血压较目标值20/10mmHg时，联合两种药物作为初始治疗 但对于80岁的高血压患者尽量用单药治疗，有需要再增加第二种降压药，使收缩压降至140145mmHg 利尿剂既是不是初始用药，也应该作为第二种药物使用 (6)预防体位性低血压,.,钙通道阻断剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑
9、制剂（ACEI）血管紧张素受体阻断剂（ARB）受体阻断剂（BB）噻嗪类利尿剂受体阻滞剂,常用抗高血压药物,.,1).正常血压者主要应注意预防高血压，是高血 压的一级预防和心血管疾病的初级预防，主 要措施是鼓励改变生活方式，合理饮食和坚 持运动。 2).高血压前状态：要求这一水平血压个体认真 改变生活方式，一般无需使用抗高血压物， 但如果同时有糖尿病或慢性肾脏疾病，收缩 压130或舒张压80mmHg，应酌情选择抗高 血压药物治疗。,不同血压水平个体的防治原则和对策,.,3).1级高血压：对无并发症或并存疾病的大多数 患者，可选噻嗪类利尿剂，ACEI、ARB、BB、CCB 或联合用药。4).2级高
10、血压：无并发症或并存疾病的大多数患者起始联合用2种抗高血压药物，通常为噻嗪类利尿剂和ACEI或ARB或BB或CCB合用。5). 80岁的高血压患者，应优选噻嗪类利尿剂,RAAS阻滞剂或CCB,.,利尿剂,利尿剂为老年人高血压的一线药物。 包括有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。其中噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪)，作用温和、价格低、降压快，尤其适合于女性、肥胖、收缩期高血压患者，是治疗老年高血压的首选药物 。 吲哒帕胺(钠催离或寿比山)是新型利尿剂，副作用比较小，能有效利尿和扩张血管，要注意低血钾。,.,利尿剂的副作用,电解质紊乱 低钾血症 低钠血症 糖代谢：利尿剂可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高血
11、压病人的胰岛素抵抗。 脂代谢：氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱，使血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度。,.,钙离子拮抗剂(CCB),钙离子拮抗剂(CCB) 钙离子拮抗剂分为二氢吡啶类(硝苯地平、氨氯地平)和非二氢吡啶类(地尔硫卓和维拉帕米)两类 二氢吡啶类降压作用强，有加快心率的作用，适用于心率慢的老年高血压患者；非二氢吡啶类降压作用较低，但可减慢心率，适用于伴有快速性心律失常的老年高血压患者,.,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),是最常用的一类降压药。 能有效降低心力衰竭患者病死率，尤其适合于伴有糖尿病、心衰的老年高血压患者。 常用的ACEI： 依那普利 10mg 西拉普利 2.5mg
12、 奎那普利15mg 雷米普利 2.5mg 苯那普利 7.5mg 培哚普利 4mg 螺普利 6mg 福辛普利 15mg 卡托普利 50mg,.,ACEI的降压机制,作用于循环中的RAAS，减少Ang水平，引起血管扩张血压下降 作用于组织中的RAAS，包括抑制血管内皮细胞的ACE调节或降低肾上腺素能活性 增加缓激肽和扩血管活性的前列腺素的形成 减少血管内皮细胞缩血管作用的内皮素释放 抑制醛固酮分泌，增加肾血流量，减少水钠潴留，有助于ACEI的长期降压作用,.,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),ACEI降低血压的效应与其他药物相似。 单药治疗大约6070%高血压病人都有效。 大多1小时内出现降压效
13、应，但可能需要几周才能达到最大降压效应。 限盐或加用利尿剂可增加ACEI的效应。 ACEI可用于轻、中度及严重的高血压病人。 ACEI对老年性高血压有效，无体位性低血压。 ACEI常与CCB和利尿剂联合使用。,.,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,AT主要通过AT受体的亚型AT1型(简称AT1)起作用，促进高血压、动脉硬化、心脏肥大、糖尿病肾病等的发生、发展。 ARB的共同特点是选择性阻断AT受体亚型，有效降低血压。 ARB主要有氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦等，副作用小，降压平稳，适于各期高血压。,.,受体阻滞剂,受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，除降压外，对减慢心率、降低心肌耗
14、氧量也有重要疗效，适用于伴心率快、冠心病、心力衰竭的老年高血压患者，尤其是对早搏、窦性心动过速、室上性心动过速等快速性心律失常患者疗效更加显著。,.,受体阻滞剂,受体阻滞剂分为选择性及非选择性类， 常用哌唑嗪，降压作用强，对前列腺肥大和降血脂有显著疗效，适合于伴有脂质代谢障碍或前列腺增生的老年高血压患者。,.,固定复方制剂,1.新老固定复方制剂（如复降片、北京降压0号、海捷亚、新代文等）。2.JNC7建议，对无并发症的大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与（ACEI、ARB、CCB）联合应用。3.常用的复方制剂还有ACEI或者ARB与氨氯地平,.,联合用药,实线代表推荐的组合,ESC
15、/ESH 2007,.,2007ESC/ESH指南推荐联合方案,噻嗪类利尿剂与ACEI， 噻嗪类利尿剂与ARB， 钙拮抗剂与ACEI， 钙拮抗剂与ARB， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， - 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。,.,冠心病合并高血压1).高血压和稳定性心绞痛的病人首选BB，也可选用长效CCB。2).急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）和高血压的病人，首选BB、 CCB和ACEI，必要时可联合其他药物。3).心肌梗死后高血压病人首选ACEI、BB和醛固酮拮抗剂（AA），同时应强化降脂治疗和使用75-150mg/日的阿司匹林。,不同疾病合并高血压时抗高血压药物的选择,.,心力
16、衰竭合并高血压1.心力衰竭包括左室的收缩功能不全和舒张功能不全，其常见病因为高血压和冠心病。2.在无临床症状，而超声心动图或核素等检查示有左室功能不全的患者，推荐使用ACEI和BB。3.在有临床症状的左室功能不全或终末期心脏病，推荐使用ACEI、BB、ARB，联合使用袢利尿剂。,.,糖尿病合并高血压 1.为将病人血压降至130/80mmHg，通常需要联合使用2种或多种抗高血压药物。 2.已有令人信服的证据，噻嗪类利尿剂、BB、ACEI、ARB和CCB对于改善这些病人的预后，减少心血管事件和脑卒中的发生有益。 3.尽管噻嗪类利尿剂和BB对血脂和血糖代谢有一定不良影响，但对病人的预后改善的作用肯定。 4.CCB和ACEI/ARB在对预后硬终点的作用一致，没有显著差别。对于延缓糖尿病肾病进展和减少白蛋白尿，ACEI和ARB具有优势作用。,.,慢性肾脏疾病的高血压 1.将病人血压降至130/80mmHg以下，常需联合使用三种或更多的抗高血压药物。2.ACEI与ARB对于糖尿病和非糖尿病肾脏疾病的肾功能有保
