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1、掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断,讲授目的和要求,授课内容,肺炎概述 病因和发病机制 分类及表现 (解剖分类、病因分类、环境分类) 诊断与鉴别诊断 治疗与预防 细菌性肺炎 肺炎球菌肺炎 金葡菌肺炎 其他病原体所致肺部感染 肺炎支原体肺炎 病毒性肺炎（传染性非典型肺炎） 侵袭性曲霉菌病,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 病因以感染最多见其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。 发病率高： 90年代 欧美 CAP 12；HAP 5-10 近年发病率有增加的趋势 病死率高： WHO肺炎为仅次于心血管疾
2、病的第2位死亡原因 我国则居第5位 发病率与死亡率高原因 社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下 医院获得性肺炎发病率增高 病原体变迁、病原性诊断困难、细菌耐药性增加,第一节 肺炎概述,病因和发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素 病原体 宿主因素 病原体数多、毒力强 宿主免疫防御损害 病原体引起肺炎途径 空气吸入 血行播散 临近感染部位蔓延 误 吸（误吸上呼吸道定植菌、胃肠道的定植菌，人工气道吸入环境中致病菌） 病理： 充血水肿、纤维蛋白渗出及细胞浸润、 少数病菌引起组织坏死,肺炎分类,解剖分类 病因分类 患病环境分类,（一）解剖分类,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）
3、,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）其他肺泡肺段肺叶（实质性炎症） 以肺泡腔病变为主（实质性炎症） 常见致病菌：肺炎链球菌 X线：节段性片状密度增高影,大叶性肺炎 大体病理标本,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎 CT片肺窗,右中叶肺炎 CT片纵隔窗,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒及支原体等 体征：常可闻及湿罗音，无实变体征 X线：沿肺纹理分布的不规则、斑片状、边缘模糊阴影，下肺多见,支气管肺炎 大体
4、病理标本,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症 病原体：细菌、支原体、病毒、肺孢子菌等引起 病理：累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线：一侧或双侧肺下部的不规则条索状、网格状密度增高阴影，可有小片状肺不张阴影,间质性肺炎 病理切片,间质性肺炎X片,间质性肺炎 CT片肺窗,（二）病因分类,生物性肺炎： 细菌性肺炎 非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 物理性肺炎：放射性肺炎 化学性肺炎：胃酸吸入、
5、类脂性肺炎（吸入油脂物质） 过敏性肺炎：“饲鸽者肺”（对鸟粪中动物蛋白过敏）,（三）患病环境分类,1. 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、病毒等,临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和/或闻及湿罗音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴N核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 1-4
6、项中任何1项加第5项，并除外非感染性诊断,2. 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 亦称医院内肺炎(nosocomial pneumonia)，在入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院(老年护理院、康复院)内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎(VAP)和卫生保健相关肺炎(HCAP) 病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌属等 有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白菌等,临床诊断依据 X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 发热超过38 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌
7、物 2-4项中任何2项加第1项 鉴别: 非感染性肺部阴影疾病：肺不张、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、药物性损伤、肺栓塞和ARDS,（一）确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润,诊断与鉴别诊断,（二）评估严重程度,意义：决定治疗方式和措施，与预后关系密切 通常，肺炎严重性决定于：局部炎症程度、肺部炎症播散和全身炎症反应程度 尚无普遍认同的重症肺炎诊断标准，大多关注肺部病变范围、器官灌注和氧合状态 如需要呼吸支持、循环支持和加强监护和治疗可认为是重症肺炎,2
8、007美国成人CAP共识指南的诊断标准,主要标准 需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗,次要标准 呼吸频率30次/分 低体温(T36) 低血压，需要强力的液体复苏 意识障碍/定向障碍 氧合指数(PaO2/FiO2250) 多肺叶浸润 氮质血症(BUN20mg/dL) 白细胞减少(WBC4.0109/L) 血小板减少(10.0109/L),符合1项主要标准和3项次要标准可诊断重症肺炎，需ICU治疗,（三）确定病原体,痰（鳞：白1：2.5） 定量培养107cfu/ml 为致病菌 定量培养104cfu/ml 为污染菌 介于两者之间，重复培养 经纤维支气管镜或人工气道吸引（105cfu/ml
9、 致病菌） 防污染样本毛刷（103cfu/ml 致病菌） 支气管肺泡灌洗（BAL104cfu/ml，防污染BAL103cfu/ml 致病菌） 经皮细针抽吸和开胸肺活检 （敏感性/特异性/创伤性） 血和胸腔积液培养(与痰同菌或排除其他感染时意义大) 尿抗原试验 军团菌和肺炎链球菌尿抗原,治疗,经验治疗 VS 针对病原菌治疗,抗菌治疗一般原则 尽早，一旦怀疑马上给予首剂抗菌药物 重症者强调：广谱、强力、足量、联合 疗程： 至少5天，一般7-10天或更长 如体温正常2-3天，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。,肺炎临床稳定标准为：,T37.8； 心率100次分； 呼吸频率24次分； 血压：
10、收缩压90mmHg； 呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90或PaO260mmHg； 能够口服进食； 精神状态正常。,抗菌药物疗效评价,48-72h后，评价： 体温、症状、临床状态、白细胞 注意：X线吸收延迟 72h后症状仍未改善，考虑： 药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药 特殊病原体感染，如结核杆菌、真菌、病毒等 存在并发症或存在影响因素(如免疫抑制) 非感染性疾病误诊为肺炎 药物热,预 防,加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗,肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia）,第二节 细菌性肺炎,病因和发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌 冬季及初春多见，常与呼吸
11、道病毒感染伴行 患者常为健康青壮年、老人与婴儿。吸烟、痴呆、慢支、支扩、心衰、以及免疫抑制宿主易受侵袭 细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,肺炎链球菌电镜图片,肺炎链球菌显微镜图片,病 理,分 期 充血期（1224小时）：以浆液性渗出为主，少量RBC、WBC、大量细菌 红色肝变期（发病后12天）：纤维素渗出, RBC 灰色肝变期（发病后35天）：大量纤维素渗出，肺泡间彼此相连，WBC 消散期(1周左右): 细菌清除，纤维素溶解 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕 少数病例纤维蛋白吸收不完
12、全而成为机化性肺炎 少数患者可并发症,大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样变期）,正常肺组织 病理切片,（一）症状,常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,临床表现,（二）体征,肺部体征:实变征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征 肠胀气、休克及呼吸窘迫症状、脑膜刺激症状 病程 1-2周，使用抗菌药物可使体温1-3天内恢复正常,并发症,1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿,实验室检查,血常规：WBC
13、升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片： 革兰染色阳性及荚膜染色阳性 呈矛头状,成双排列 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测,X线检查,早期：肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。 典型实变：实变阴影中可见支气管充气征。 肋膈角有少量胸腔积液征。 肺炎消散期：炎性浸润逐渐吸收。 “假空洞”征 多数病例在起病34w后完全消散 机化性肺炎,右中叶肺炎 正位片,X线检查,右中叶肺炎 右侧位片,诊 断,症状 体征 血常规 胸片 病原学,鉴别诊断,1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌,治疗,抗菌药物治疗 首选青霉素G 轻症：80万
14、U im tid 稍重：80-160万U iv q6-8h 重症或脑膜炎：1000-3000万U 分4次iv 其他：呼吸喹诺酮、头孢曲松或万古霉素 支持疗法 休息、补充热量 慎用去热药物 密切关注肾功能、呼吸等 并发症处理,二. 葡萄球菌肺炎,病因和发病机制 葡萄球菌致病力 毒素(溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等) 酶(凝固酶等) 凝固酶阳性(致病力强：金葡) 凝固酶阴性(致病力弱、机会感染：表葡、腐生) 葡萄球感染占医院获得肺炎的11%-25% MRSA和MRSE,病理,吸入性 呈大叶或广泛的、融合的支气管肺炎 坏死组织或脓液柱塞细支气管，形成单向活瓣，产生张力性肺气囊肿，可致脓气胸、支气管
15、胸膜漏 伴发化脓性心包炎、脑膜炎 血行播散 皮肤感染灶 肺部多发肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发脓肿,临床表现,症状 常有基础疾病 起病急骤 典型：寒战、高热、胸痛、脓性痰、毒血症状明显 体征 早期毒血症状与呼吸道症状不平行 其后可出现散在湿罗音、实变征、脓气胸体征 血源性：肺外体征(皮肤破损、心脏杂音),实验室及影像检查,WBC明显升高 X线： 多形性：小叶状浸润，空洞,液气囊腔,脓胸或脓气胸 阴影易变性，此起彼伏，快速发展 2-4周治疗，病灶消失，或遗留索条影,诊断与治疗,诊断：症状、体征、影像特点及病原学检查 治疗： 强调早期清除引流原发灶 抗菌药物治疗 耐青霉素酶的青霉素/头孢菌
16、素+氨基糖苷类 广谱青霉素(含酶抑制剂)对产酶菌有效 MRSA、MRSE选用 万古霉素(0.5-1g、q12h) 替考拉宁(0.8g/d1 、0.4g/d),第三节 其他病原体所致肺部感染,一.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）,临床表现： 起病缓慢，乏力、咽痛、刺激性咳嗽、腹泻、肌痛、纳差等 胸片 多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展；3-4周自行消散 血清学检查： 冷凝集实验(传统方法) 支原体IgM抗体测定(elisa敏感、IF特异、IHA实用) 核酸杂交及PCR技术(高效、敏感、特异) 治疗 自限性 大环内酯类首选，喹诺酮、四环素有效,三.病毒性肺炎（viral pneumonia）（见后：传染性非典型肺炎）,六. 肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis),呼吸道寄植、免疫抑制发病 诊断 组织培养、病理检查确诊 影像学特征性表现 G试验、GM试验辅助诊断 类型 侵袭性肺曲霉菌(invasiv
