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1、国家基本公共卫生服务 高血压患者管理工作,灵武市疾病预防控制中心 2017年3月,一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量
2、1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,（一）高血压筛查流程图,（二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。对控制不满意的增加2次随访，可以是电话随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （
3、3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。,（二）高血压患者随访流程图,体重和体质指数： 斜线前填写目前情况； 斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。,例： 身高：1.80m 体重：90Kg 体质指数=90/1.802=27.8 目标体重：85Kg 目标体质指数=85/1.802=26.2,超重或肥胖者， 每次随访时测量体重和体质指数，指导患者控制体重。正常体重可每年测一次,体质指数=体重（Kg）/身高的平方（m2）,1两白酒=4两葡萄酒=5两黄酒=1瓶啤酒=4两果酒,斜线前
4、填写目前吸烟量/饮酒量，不吸烟/饮酒填“0” 斜线后填写吸烟/饮酒者下次随访目标吸烟量“支”/饮酒量相当于白酒“两”,按医嘱服药,未按医嘱服药，频次或数量不足,医生开了处方，但患者未使用此药,血压控制满意，无其他异常,存在药物不良反应,有新并发症或原并发症加重,若有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。,血压控制不满意，无其他异常,填表说明 1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。 2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超
5、重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。
6、即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，
7、何种不良反应。 7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。 “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。 9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期：根据患者此次随
8、访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,（三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （
9、4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。辅助检查不作要求，可根据实际情况开展。,四、服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心
10、（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,五、考核指标 （一）高血压患者健康管理率 1.
11、指标说明： 35岁及以上原发性高血压患者，按照国家基本公共卫生服务规范要求，年度内已获得健康管理的人数比例，反映高血压患者健康管理服务的数量。 2.计算方法： 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区高血压患者总人数100。 3.相关概念： （1）年内已管理高血压人数：建档并年内至少随访过1次的高血压患者数。 （2）辖区内高血压患者总人数（估算）：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标（21.8%） 4.指标要求： 高血压患者健康管理率45%（自治区2017年指标要求） 5.数据来源： （1）辖
12、区内常住成年人口数； （2）患病率； （3）高血压患者健康管理记录； （4）健康管理档案。,（二）高血压规范管理率 1.指标说明： 已管理的高血压患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康服务的情况，反映高血压患者健康管理服务的质量。同时，核实高血压患者管理服务的真实性。 2.计算方法： 高血压规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理的高血压患者人数100。 3.相关概念： 按照规范要求管理：随访次数与方式符合国家规范要求；随访服务内容符合国家规范要求，随访记录填写完整、正确；分类干预措施符合国家规范要求；进行年度健康体检，体检内容及记录正确、完整；不包括经核查不
13、真实的档案。 4.指标要求： 高血压规范管理率75% 5.数据来源： （1）高血压患者健康管理档案； （2）随访表； （3）健康管理记录； （4）现场入户调查走访收集的信息。,（三）高血压患者血压控制率 1.指标说明： 已管理的高血压患者，最近一次随访的血压控制达标人数的比例，反映健康管理服务对患者病情控制的效果。 2.计算方法： 高血压患者血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。 3.相关概念： “血压达标”标准：收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，即收缩压和舒张压同时达标。 4.指标要求： 高血压患者血压控制率60% 5.数据来源： （1）基层医疗卫生机构、其
14、他相关服务提供机构的高血压患者健康管理档案、随访记录。 （2）有条件的地区，现场随机抽取已管理的高血压患者，测量血压。,6. 高血压患者健康管理规范性核查 （1）被考核的样本机构随机抽查10名被管理的高血压患者，原则上不超过2份 高血压和糖尿病双患患者。获得样本机构高血压患者健康管理档案的人员名单或建档 登记记录，从中抽取档案，核查规范性。 （2）根据2016年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。 7. 高血压患者健康管理真实性和血压控制情况 （1）被考核的样本机构共随机抽查3-4名被管理的高血压患者，原则上不超过2 份高血压和糖尿病双患患者。获得样本点高血压患者健康管理档
15、案的人员名单或建档 登记记录，从中抽取患者，核查真实性，并现场测量患者血压。 （2）被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对 面访谈和现场测量，并如实记录。 （3）返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2016年档案记录和核查表 访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。,2016年自治区考核核查表,2016年自治区考核核查表,2016年自治区考核核查表,2016年自治区考核核查表,六、技术要点 （一）筛查 1.对辖区内常驻居民到基层医疗卫生机构就诊时，均应为其进行免费血压测量，遵循“逢进必检”原则（35岁以上人群首诊测血压）。 2.确诊高血压患者应纳入高血
16、压患者管理，若其已建立健康档案，直接填写随访记录表。若未建立健康档案，则为其建立健康档案并填写随访记录表。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受健康指导。已建档的高危人群应将其血压测量值及健康指导情况在体检表中进行记录，作为动态管理记录。 （二）随访评估 对原发性高血压，每年要至少提供4次面对面随访。其中对于血压控制不满意的患者增加2次随访（可以是电话随访）。 （三）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。具体体检内容参照城乡居民健康档案管理服务规范体检表，辅助检查不作要求，可根据实际情况开展。,七、资料清单 1.高血压患者花名册 2.居民健康档案 3.健康体检表（后附辅助检查单） 4.高血压患者随访服务记录表 八、附件 1.高血压患者随访服务记录表 2.高血压患者花名册,灵武市基层卫生服务机构高血压管理患者花名册,谢谢,
