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1、胸膜腔穿刺术,定义:,胸膜腔穿刺术 (thoracentesis)是用于检查胸腔积液的性质，抽气、抽液减轻压迫症状，或通过穿刺途径向胸膜腔内给药的一种诊疗技术。,目 的:,明确胸腔内有无气体、血液或其他积液，并明确气胸的压力、积液的性状等。 大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循环障碍时，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。 向胸腔内注射药物进行治疗。 胸腔穿刺术为胸外伤、胸腔积液等常用的诊断和治疗手段之一，方法简单可靠。,适应症,1.诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。 2.治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚
2、不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。,禁忌症,病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。,胸腔积液穿刺术,术前准备 术前患者应进行胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。 器械与药物准备：,左侧大量气胸,右侧气胸,左侧大量胸腔积液,双侧胸腔积液,胸壁表面解剖线1,胸壁表面解剖线2,胸壁表面解剖线3,体位,患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。,穿刺部位,选叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常
3、选腋后线与肩胛下角线之间第79肋间，也可在腋中线第67肋间穿刺 现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。 包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。,气胸穿刺术穿刺部位,参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取第23肋间锁骨中线处，或第45肋间腋前线处。 如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。,操作步骤,术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时
4、可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。 检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。 术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。 脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗菌药。 抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。 抽出的胸液，根据病情需要分别送检。,注意事项1,1术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。对精
5、神紧张者，可于术前半小时给安定10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。 2严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。 3穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。 4不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。 5穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。 6.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。,注意事项2,7.穿刺抽液量 抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600m
6、l，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。 8穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3O.5m1。,注意事项3,9需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。 10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。 疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌
7、培养及药敏试验。检查肿瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。,2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）,项目 得分 【适应征】（15分） 1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。 2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗脓胸。 3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。 【禁忌症】（5分） 出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。 【准备工作】（10分） 1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。 2.器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。 3.胸腔穿刺同意书签订。,2010
8、年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）,【操作方法】 1.病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（5分） 2.穿刺点定位：（15分） 胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择肩胛下角线79肋间。腋后线78肋间。腋中线67肋间。腋前线56肋间。 包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。 气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。 3.消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌
9、手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。（10分）,2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）,4.局部麻醉：以2ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（10分） 5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器
10、，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml. 若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。 气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（20分）,2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）,6.术后处理（10分） （1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。 （2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。,1、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？,因为肋间神经及动静脉从肋骨下
11、缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。,2、为什么胸腔穿刺量每次不宜超过600ml-1000ml?,胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。 多见于一次性大量胸腔积液的引流、气胸的闭式引流的初期。,3、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？,胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.30.5m1，或静脉注射葡萄糖液。,4、胸腔穿刺时出现胸膜反应的机理,1）生理因素：胸穿所至的反射性迷
12、走神经功能亢进；统计数据表明：年轻患者对刺激的反应敏感,胸膜反应的发生率明显升高。在空腹状态下行胸腔穿刺,胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下,血糖偏低,机体不易耐受各种刺激有关；另外，当患者体质虚弱时，则身体的抵抗力反应和控制力反应降低，于是对很小的刺激会发生与刺激强度不成比例的夸大反应； 2）心理因素：由于患者对胸穿过程、目的不了解，存在紧张和恐惧心理；首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者； 3）医源因素：患者对疼痛或是对医生信任度而引起的胸膜反应，主要是进修、实习医生操作不熟练,术前定位不准确，反复穿刺常导致胸膜反应； 4）疾病因素：患者体质虚弱或有其它并发症，比一般情况良好者
13、发病率高； 5）局麻因素：皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛阈较低。,5、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？,除胸膜反应外，尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞、膈肌损伤等。,胸腔闭式引流术,1、近年来逐渐在临床广泛使用，部分取代胸腔穿刺。2、可避免对患者反复进行穿刺，减少患者痛苦。可反复胸腔注射药物。 3、可快速引流胸腔内液体、气体，减少患者住院时间。 4、创伤较胸腔穿刺稍大。,胸腔闭式引流（粗管）,优点 1、管腔比较粗，不易阻塞，可充分引流。 2、适合冲洗、注射药物方便。 3、适合结核性、化脓性胸膜炎患者。 缺点 手术相对复杂（需要肋间切开、分离及缝合）。创伤、风险较大,胸腔闭式引流（细管）,优点 1、操作简单易行。 2、创伤小。 3、适合恶性胸腔积液患者。 缺点 1、管腔较细，容易阻塞。 2、不利于胸腔冲洗、注射药物。,深静脉置管包（单管）,谢谢,谢谢,
