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1、Whipple手术,手术资料：Whipple手术,Whipple手术,科室：普外科 部位：胰腺,手术资料：Whipple手术,麻醉：,持续硬脊膜外麻醉，老年病人及病情较重者，可同时气管内插管辅助以全身麻醉。,手术资料：Whipple手术,概述：,Whipple手术用于胰十二指肠切除。 手术相关解剖见图1.12.6.1-1，1.12.6.1-2。,手术资料：Whipple手术,适应证：,Whipple手术适用于：,手术资料：Whipple手术,适应证：,1.胆总管中、下段癌。,手术资料：Whipple手术,适应证：,2.乏特壶腹周围癌。,手术资料：Whipple手术,适应证：,3.十二指肠恶性肿
2、瘤。,手术资料：Whipple手术,适应证：,4.胰腺头部癌早期。,手术资料：Whipple手术,适应证：,5.严重胰十二指肠伤。,手术资料：Whipple手术,手术禁忌：,1.腹腔内已有广泛转移。,手术资料：Whipple手术,手术禁忌：,2.胰腺癌侵犯肠系膜上血管。,手术资料：Whipple手术,手术禁忌：,3.严重营养不良、重度梗阻性黄疸、全身情况差、70岁以上高龄、重要器官功能衰退，不能承受重大手术者。,手术资料：Whipple手术,术前准备：,1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。,手术资料：Whipple手术,术前准备：,2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。,手术资料：Whipple
3、手术,术前准备：,3.注射维生素K，以提高凝血酶原活动度。,手术资料：Whipple手术,术前准备：,4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。,手术资料：Whipple手术,术前准备：,5.对因进食量过少有明显营养不良者，术前1周开始静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。,手术资料：Whipple手术,术前准备：,6.对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。,手术资料：Whipple手术,术前准备：,7.术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。,手术资料：Whipple手术,术前准备：,8.应用预防性抗生素。,手术资料：Whipple手术,术前准备：,9.血清
4、胆红素171mol/L的病人，身体情况尚适宜手术者，不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流（PTBD）以降低黄疸，若已行PTBD者，应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱，一般在引流后23周施行手术，注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可,手术资料：Whipple手术,术前准备：,以达到相同的目的。在条件具备的情况下，可行术前经内镜置管引流，通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方，可使病人情况较快改善。,手术资料：Whipple手术,术前准备：,10.术前放置胃肠减压管。,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,1.手术切口可根据术者的习惯而定。常
5、用的切口有两种，一是右肋缘下的斜切口，比一般的胆囊切除术切口约低2cm，跨过中线，延伸至左上腹部，切断镰状韧带及肝圆韧带向上方牵引。此切口平行于胰腺的轴线，并且可在必要时安放大型肋缘自动牵开器，使手术野得到最充分的显露，我们较常使用此种切口；另,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,一常用的切口是右上腹部直切口，切口必须够长，才能得到充分显露，故常需延至脐下方4cm左右，并且可能需向左侧加做一横切口，才方便于操作。直切口用于体型肥胖的病人时，手术常感困难。此外，亦有采用上腹部横切口，手术野显露亦较佳。,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,2.因胆管、胰腺、十二指肠部病变施行手术时，虽
6、然手术前已有较多的影像学诊断资料，但在剖腹探查时，仍需要再诊断，以确定手术方案和步骤。,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,腹腔内探查须注意有无腹膜、盆腔内、大网膜、肝脏、肝十二指肠韧带、胰腺周围、腹腔动脉周围、肠系膜根部、腹主动脉旁淋巴结转移。虽然不同来源的肿瘤，其转移的途径和范围略有差别，但是当有以上远处的转移时，说明已属晚期，作为根治性手术切除已不可能，对于恶性程度高的肿瘤，应改用较简单的姑息性,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,手术。若在腹腔内探查发现有转移性结节时，应即取该处组织送冷冻切片病理检查。,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,当前尚有主张在开腹前施行腹腔
7、镜检查，若发现已有转移，可以避免不必要的剖腹探查术。,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,提起横结肠，检查横结肠系膜根部、小肠系膜根部、胰腺下缘有无转移淋巴结或肿瘤的直接侵犯，因胰腺钩突部、体尾部癌常出现以上部位转移或肿瘤侵犯。,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,胰腺及壶腹部周围癌时，胆囊及肝外胆管呈明显扩张，常需要在胆囊底部穿刺抽吸以降低张力，有利于探查的进行（图1.12.6.1-3）。 3.切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第2段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，亦即Kocher手法，以进一步探查胰腺的后方（,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,图1.12.6.1-4）。 十
8、二指肠及胰头后方与腹膜后的结构间有一正常的解剖间隙，当胰腺癌尚无胰外侵犯至胰周组织时，只要不偏离此间隙，可用手指钝性分离，分开一些疏松的结缔组织，便可将十二指肠连同胰腺从腹膜后游离，游离范围向左应达腹主动脉的前方，十二指,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,肠的第3段应得到游离，因而需要剪开横结肠系膜的前叶（图1.12.6.1-5）。 十二指肠及胰头游离后，便可以将其提起置于腹部手术野的浅部，以便进一步探查和随后的手术操作（图1.12.6.1-6）。 继而手术者以左手示指及,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,中指在十二指肠后方，拇指在其前方，触摸胆总管下端、壶腹部及胰头处的肿物，
9、并注意其性质及与邻近结构的关系（图1.12.6.1-7）。 4.游离十二指肠和胰腺头部，可探查肿块与下腔静脉和腹主动脉间的关系，并探查胰腺头后方是否有淋巴结转移；乏特壶腹周围癌早,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,期一般甚少腹膜后组织侵犯，但在胰腺头部癌时，则可能发生腹膜后组织浸润和下腔静脉壁浸润，说明肿瘤已超出可能根治性切除的范围。,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,对位于胆总管下端和壶腹部的肿块，此时有必要进一步确定其性质。最重要的是判断属于良性病变还是恶性的病变，良性病变中需考虑壶腹部的嵌顿性结石和慢性胰腺炎胰腺头部硬结。乳头部和十二指肠的肿瘤多数均能依靠手术前内镜检查和
10、活检确定。嵌顿性结石的特点是触摸时质地坚硬、与周围组织的分界清楚、无,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,浸润性改变的感觉；在判别困难的情况下，可用左手示指和拇指将肿块固定，然后用20号穿刺针直接穿刺，若有针头遇到坚硬物的感觉，并且针芯为结石渣所堵塞，结石的诊断便可确定。然而应当注意的是胆管下端癌、胰腺头部癌均可以合并有胆囊结石和（或）胆总管结石，因而在切开胆管探查取出结石之后，仍然,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,需要注意检查有无两者并存的情况，并在必要时在梗阻部位取组织送冷冻切片检查。,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,文献上有将胆总管下端嵌顿结石误诊为癌而行胰十二
11、指肠切除术的报道，应引以为训。慢性十二指肠溃疡有可能穿透至胰腺头部形成炎症性肿块，手术前内镜检查一般可做出诊断，但亦有将其误以胰头癌而行胰十二指肠切除术的报道。对乳头部及十二指肠的病变，术前若未能确诊，此时亦可以通过切开十二指肠探查并,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,做病理学诊断。切开十二指肠时，必须注意妥加保护，防止肿瘤细胞在腹膜腔内播散种植。,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,慢性胰腺炎与早期胰腺头部癌的鉴别有时最为困难，因为胰腺癌常合并有慢性胰腺炎，当癌灶的位置较深时，胰腺的活检结果病理报告多为“慢性炎症”，原因是采材过浅，但若切取较深而证明为慢性胰腺炎时，则手术后常在
12、活检部形成胰瘘，使胰腺活检手术的风险加大。用穿刺针活检的方法可以获取较深处的组织，,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,且可以多处取材，增加诊断的准确性。若仍有疑问，当前倾向于由有经验的手术医师依靠大体的检查结果判断，决定是否做胰十二指肠切除。这是因为当前在有经验的医师看来，胰十二指肠切除术已是较常做的手术，手术并发症率和病死率均较低，故在难以区别胰腺癌早期或为慢性胰腺炎的病人，宁可采用较彻底的胰,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,十二指肠切除术。当必须取得病理诊断时，亦可以用左手示指和拇指将肿块固定，以便活检针通过十二指肠穿刺入肿块内取出组织送病理做细胞学检查。此法活检的并发症
13、较少，可以避免胰瘘，但要有熟练的病理学家配合。,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,5.游离横结肠肝曲和横结肠的右端以便将十二指肠第2、3段向前游离，进一步检查胰腺头、钩突部及其与肠系膜血管间的关系。壶腹周围癌一般到晚期才有血管侵犯，而胰腺癌则可早期侵犯门静脉，来源于钩突部的癌可将肠系膜血管包绕。手术中B超探查更有助于判断胰头部肿块与肠系膜上血管及与门静脉间的关,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,系。是否将门静脉壁浸润作为胰十二指肠切除术的禁忌证，意见尚不一致。笔者的意见是当只有部分侵犯时，并不妨碍手术进行的情况下，可以将门静脉壁部分切除后重新修复或做对端吻合；至于当门静脉的侧壁
14、和后壁均受侵犯时，胰十二指肠切除术，虽然包括切除门静脉，并未能有效地延长病人生命或改善生活质量,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,反而增加术后并发症率和病死率，在此情况下应以改行较保守的手术方法为宜。,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,6.在横结肠上缘剪开大网膜，在横结肠的附着或切开胃结肠韧带，打开小网膜囊（图1.12.6.1-8），将胃向上钩开后，显露整个胰腺的前面，检查胰腺的改变及其与肿块的关系。胰腺头部癌常呈头部不均匀的肿大、变硬，而胰腺体尾部呈纤维化、萎缩，有时可从胰腺表面扪到扩张的胰管凹陷；而慢性胰腺,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,炎所致的头部肿大，胰腺体
15、尾部则常表现为一致性的增大，胰腺及其周围组织有炎症、水肿的改变。但这些情况并不作为定性诊断的依据，因二者常可以合并存在。胆总管下端癌、十二指肠癌因不影响胰腺管的引流，故胰腺可接近正常，胰管亦不扩张。 继而在胰腺的下缘，根据肠系,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,膜上动脉搏动的位置，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，结扎一些引流胰腺血液的小静脉支，稍加分离，便可到达肠系膜上静脉。剪开静脉前面的疏松组织，继续向上分离。胰腺颈部背面与门静脉之间，一般无血管支沟通，故易于分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘（图1.12.6.1-9），说明门静脉未,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,受肿瘤
16、侵犯。若有慢性胰腺炎，胰腺与门静脉的粘连较紧，但一般仍可分离；若有胰腺癌侵犯，则粘着紧而坚，门静脉壁增厚，与胰腺不可分开。当寻找肠系膜上静脉有困难时，可沿中结肠静脉分离，到达其与肠系膜上静脉汇接处，便可以较为迅速地显露肠系膜上静脉。 手术进行至,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,此步骤时，一般便可以做出是否可以施行胰十二指肠切除术的决定。,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,7.当决定施行胰十二指肠切除术后，一般首先横断胃体部，预计胃切除量约为50%，连同其网膜和幽门区的淋巴结。近端胃的处理一般是在细致地结扎黏膜下的血管后，将断端的胃小弯侧缝合关闭，按Hoffmeister术式行胃空肠吻合；胃的远端则向右侧翻转，继而切断胃左血管、胃右动脉、小网膜（图,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,1.12.6.1-10）。 8.根据动脉的搏动，分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，将其与胰腺及十二指肠一起切除。,手术资料：Whipple手术,手术步骤：,将肝总动脉向上牵起，便可以分离出胃十二指肠动脉。胃十二指肠动脉的主干有时较短，可以首先穿过一根丝线牵引，
