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1、贺银成总结的病例分析诊断公式 贺银成总结的病史采集及病例分析模板一现病史10分11 根据主诉级相关鉴别询问8分（1） 病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）3分（3） 伴随症状（其他23种症状）2分（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态1分22 诊疗经过2分（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查1分（2）治疗用药情况，疗效如何？1分二既往史3分（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史1分（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）2分另：考官印象分2分病史采集答题注意事项：1答题时
2、间紧张，合理分配时间：2严格按照格式答题：标题、序号、竖排3字迹工整4.诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分消化系统疾病诊断公式 共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食） 3消化性溃疡病 （1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 （2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便 （3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体 4食管胃底静脉曲张=上消化道大出血
3、+既往肝病史 5细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 6溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效 治疗：柳氮磺吡啶（SASP） 7急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高(10.0以上)+血钙低 (2.25mmol/L)（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。首选辅助检查B超，确诊检查CT （2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 8幽门梗阻=呕吐宿食+振水音 9肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超
4、声（肝脏缩小） 10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐 11胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影 12肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征 13急腹症 （1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC （2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭） （3）消化道穿
5、孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体 （4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+） （5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物 （6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物 14消化系统肿瘤 （1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大 （2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期） （3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位 （4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形
6、 （5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒 （6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。肿块型） 15肛门、直肠良性病变 （1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块 （2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物 （3）肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口 16腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音 脾破裂=左腰部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体 17腹外疝（斜疝）=老年男性+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊 消化系统疾病进一步检查 1胃镜、结肠
7、镜、直肠镜 2消化道造影 3腹部B超、CT 4立位腹平片 5粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查 6HP检查测 7腹腔穿刺 8淋巴结活检或肝活检（病理检测） 9实验室检查： （1）血尿淀粉酶胰腺炎 （2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原肿瘤 （3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析 消化系统治疗原则 一、病因治疗 （1）溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应型联合除菌治疗，三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素 （2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克 （3）梗阻、腹膜炎：禁食、胃肠减压 （4）维持水电解质、酸碱平衡 二、对症治疗：退热、止痛 三、
8、手术：切除或修补 四、肿瘤 （1）手术治疗 （2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 呼吸系统疾病诊断公式 1急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2肺炎 （1） 大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰 （2）克雷白杆菌肺炎=咳砖红色痰+X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状（鼻翼煽动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影 3结核病 （1）肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失） （3）结
9、核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿） （4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏 4支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不癒病史+咳嗽+浓痰+咯血 5COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%70%） 6肺脓肿=浓臭痰+高热+X线/CT显示液平 7肺癌=中老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺 8肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大（肺病+心病）演变顺序：慢支肺气肿肺心病 9支
10、气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 10呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标型：PaO260mgHg， PaCO2正常重症肺炎诱发型：PaO250mgHg慢阻肺诱发 11胸部闭合性损伤 （1）张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿（握雪感）+器官偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 （2）血胸=胸外伤史+器官偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失、弧形高密度影 （3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 呼吸系统疾病检查项目 1胸部X线片，胸部CT 2PPD，血沉 3痰培养+药敏试验，痰找结核杆菌 4肺功能 5肝肾功能 6血气分析 7纤维支气管镜 8痰液脱落细胞检查 9淋巴结活检 10血常
11、规，电解质 呼吸系统治疗原则 1一般治疗：休息，加强营养，预防感染，吸氧 2对症治疗/药物治疗 （1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2）抗结核治疗：早期、联合、适量、规律、全程 （3）抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰 （6）纠正酸碱平衡失调 3肿瘤（肺癌） （1）手术治疗 （2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗循环系统疾病诊断公式 1冠心病=胸骨后压榨性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压榨性疼痛30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG：ST段背弓向上抬高 V1V6广泛前壁性V1V3前间壁V3V5局限前壁V5V6
12、前侧壁、aVF下壁、aVL高壁 心功能Killip分级：评估急性心肌梗死者心功能级：无肺部罗音级：肺部罗音小于50%的肺野级：肺部罗音大于50%的肺野（肺水肿）级：心源性休克 2高血压=头晕+心悸+心闷+收缩压、舒张压指标高 分三级：1级：140159/9099 2级：160179/100109 3级：180/110以上 高危、极高危的分层 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2危险因素 中危 中危 极高危 3个因素或糖尿病或靶器官损害 高危 高危 极高危 有并发症 极高危 极高危 极高危 极高危：并发症和3级 高危：2级+靶器官损害 3心衰=左肺(循环)，右体（循环） 左
13、心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大 心功能分级（慢性心衰） 纽约分级：级：日常不受限级：活动轻度受限级：活动明显受限级：休息时出现症状 左心衰+右心衰=全心衰 4心律失常 （1）房颤=心律绝对不等+脉短绌+f波+第一心音强弱不等 （2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG（逆行P波，心律160-250次） （3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG（连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波） （4）其他：见第三站心电图学部分 5心脏瓣膜病 （1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性
14、、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音 （2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心间部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传到 （3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导 （4）主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+Austin Flint杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征） 瓣膜 出现时期 开关瓣膜 杂音性质 二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样 二尖瓣关闭不全 收缩期 关 吹风样 主动脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样 主动脉瓣关闭不全 舒张期 关 叹气样 6休克体征=P+BP+脉搏细速+四肢发凉 （1）失血性休克=休克体征+
