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1、围手术期预防患者压疮的护理,Pressure ulcers nursing of per-ioperation period,课堂目标 Teaching Objectives,掌握预防压疮的护理措施,了解压疮发生机制及影响因素,复习关于压疮的基础知识,了解压疮的概念及预防压疮的研究与发展,关于压疮的相关知识 Knowledge,皮肤 skin,关于压疮的相关知识 knowledge,体温 temperature,体温调节中枢: 下丘脑,皮肤温度:35.3,影响皮肤温度发生改变的因素是:皮肤血管舒缩的变化.,关于压疮的相关知识 knowledge,力学,压疮的概念及预防压疮的研究与发展,压疮定义
2、(pressure sores) 体重的承重面与骨隆突之间的局部组织长期受压导致组织缺血缺氧 坏死 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组 织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。 最早称为褥疮，现称压疮或压力性溃疡，因为它不仅发生于卧床的病人，也可见于坐位或使用外科整形装置的病人。,O2,O2,2,怀疑深部组织损伤期： 潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫色，表皮或呈现充血的水泡。 该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷,I期压疮,I期压疮的特征：病理损害仅累及皮肤的最表层-表皮层 临床表现为不能消褪的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整
3、,II期压疮,II期压疮的特征：病理损害累及真皮层，但未累及皮下组织 临床表现为皮肤浅溃疡（表皮部分或全层缺损，皮下组织未受损）,III期压疮,III期压疮的特征：累及皮肤全层，但筋膜未损 临床表现为全层皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无临近组织的损害,期压疮,期压疮的特征：病理损害深及筋膜、肌肉及骨骼 临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可又窦道形成,不可分期阶段,不可分期阶段：失去正常组织，伤口床被不同颜色的腐肉和或痂皮覆盖。将腐肉、痂皮祛除后才能确定深度和分期,坐骨结节15%,足跟部11.2%,肩胛部7%,骶尾部55.6%,压疮的好发部位,压疮多发生在受压和缺乏
4、脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。,仰 卧 位,侧卧位,2.侧 卧 位,俯 卧 位,压疮发生的危险因素,局部压力与压疮,正常毛细血管压力为 2.1-4.4KPa(33mmHg),压力达到70mmHg(9.33KPa), 持续受压超过 2小时- 可能发生不可逆的损害,压力超过此值，即可阻断毛细血管对组织的灌注引起组织缺血缺氧,进一步造成组织坏死。,外部因素：1.力学因素,垂直压力: 在70mmHg压力下组织持续受压2h以上引起组织不可逆损伤.(压疮最主要的因素),力学因素,摩擦力 使两个相互作用的物体沿接触面切线方向有阻碍相对滑动的作用力.作用于上皮细胞.例 如:皱褶的床单位 约束带,
5、力学因素,剪切力 两层组织相邻面之间的滑行所产生的进行性相对移动 作用于皮肤深层,引起组织相对移位.由摩擦力和压力相加而成.,力学因素,2.患者皮肤自身抵抗力的改变 手术中血液,体液,冲洗液,外渗.患者出汗,皮肤潮湿增加压疮发生机率.,3.缺血-再灌注损伤 术中受压部位长期缺血缺氧, 再灌注后缺血的肌肉可产生超氧阴离子,它能引起毛细血管损伤.,外部因素,营养状况 血清白蛋白35g/L是 压疮发生的高危因素,内部因素,年龄 ：老年人 活动能力受限者：疼痛病人、石膏固定病人 感觉能力下降者 ：糖尿病、老年痴呆者 单位面积下承重压力过大：肥胖 、水肿 潮湿污物刺激增加：大小便失禁及高热病人,内部因素
6、,手术室压疮的影响因素,1.手术体位 (强迫体位) 平卧位 俯卧位 侧卧位 截石位 俯卧位平卧位,手术室压疮的影响因素,2.手术的时间 手术时间2h易发生压疮,手术时间4h时发生率为 21.2%,3.麻醉因素 低氧血症 灌注 用药:麻醉剂 血管活性药 阻滞剂,手术室压疮的影响因素,4.不当的护理操作,体位放置 搬运病人 拖 拉 拽,手术室压疮的影响因素,5.温度变化和湿度刺激 温度升高 温度下降 潮湿,手术室压疮的影响因素,压疮的防护,预防患者压疮的护理措施,1.术前护理措施 术前访视病人用“压疮危险因素评估量表(RAS)” 评估病人的身体情况,伴随疾病,营养状况,以便评估患者将在手术中发生压
7、疮的概率. 病人进入手术室后再检查一遍皮肤情况. Norton Waterlow Braden,BRADEN SCALE,预防患者压疮的护理措施,Waterlow压疮危险评估表,预防患者压疮的护理措施,2、评估手术方式,手术体位,手术时间.,预防患者压疮的护理措施,3、准备手术所需用物,包括体位床,体位垫,预防患者压疮的护理措施,甘油、水袋,安 普 贴,顺 应 性 好,保 护,便 于 监 测,组成： 人体必需脂肪酸(EFA) 维他命E 茴香 规格：20ml /瓶装 喷雾剂装 200喷/瓶 应用于压疮危险部位，轻轻按摩1分钟， 赛肤润被完全吸收,预防患者压疮的护理措施,4.病人的心理护理 5.手
8、术中皮肤温度的护理 保持皮肤干燥,避免长时间受潮. 皮肤温度的护理: 保持手术间内适宜的温湿度,配合麻醉师正确使用恒温毯,输入加温液体,血制品,腹腔冲洗液体,用棉垫覆盖病人裸露的肢体.,预防患者压疮的护理措施,保温设备,预防患者压疮的护理措施,预防患者压疮的护理措施,6.手术中各种手术体位摆放的原则及护理措施 平卧位 上肢外展不超过90度,约束带松紧度以能容纳一指为宜,头部垫软硅胶头圈,远端关节高于近端关节，手臂在身体前方。 患者骶尾部和足跟部垫体位垫.,预防患者压疮的护理措施,俯卧位 使用马鞍体位垫垫在病人头下,避免压迫患者眼睛,前胸下垫软胸枕,保持床单平整,两侧髂嵴,双膝下垫软水枕. 远端
9、关节低于近端关节,预防患者压疮的护理措施,侧卧位 使用高级体位垫垫胸下,双腿用软枕分开,全麻病人眼睛贴膜,头下垫硅胶头圈,耳朵,眼睛控空.,截石位 臀部抬高1530度,骶后垫一软枕,双腿以高级腿架支起与大腿在仰卧位屈髋时的高度相等,双侧大腿肌肉松弛为宜.,预防患者压疮的护理措施,其它注意事项 巡回护士要有责任心,每隔半小时在不影响手术的情况下对病人的受压部位进行按摩,观察,避免长时间保持一个体位导致局部血运不良. 手术过程中负责提醒术者减少对患者施加不必要的压力和摩擦力. 术前把穿弹力袜病人的袜子脱下检查皮肤状况,避免有皱褶对皮肤造成压力.,预防患者压疮的护理措施,预防患者压疮的护理措施,由于
10、手术时间过长,需要交接班时,要求两位巡回护士一起对病人的体位情况进行全面的巡查,必要时留有阶段签字. (5)手术结束后认真检查病人全身皮肤情况,如实仔细写清与病房的交接本内容.如发生压疮及时把病人信息登记在科内的压疮登记簿上.,(6)医护人员搬运病人时应避免托,拉,拽等动作. 协助麻醉师完成对病人的各种再灌注治疗.,如何有效预防压疮,按摩 有可能发展为压疮的区域不应按摩 对于正常健康的皮肤给予适度的按摩能起到预防压疮的作用 对于骨隆突处已发红的皮肤或脆弱型的皮肤，局部的按摩易引起表皮的损伤，属于禁忌症 局部按摩易产生深部组织损伤，因此并不推荐,如何有效预防压疮,软组织受压变红是正常的保护性反应
11、，解除压力后30-40分钟褪色，不会形成压疮，无需按摩，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤 尸检证明：凡经按摩的组织示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象,如何有效预防压疮,局部保护性敷料的应用 水胶体敷料可降低皮肤的剪切力和摩擦力，可以避免皮肤摩擦和受伤 促进上皮细胞胶原蛋白的合成，加速微血管增生，防止细菌侵犯,压疮的系统评估,所有病例应采用同一评估模式进行评估 所有病例应采用同一评估标准 评估系统应使护理人员对患者的潜在危险有所警觉 其记录与描述应便于护理人员之间的沟通与理解,压疮评估（一）,原发病：脊髓损伤、脑血管病、糖尿病等 全身、合并症情况。 营养、吞咽困难、偏食、意识障碍等。 护理：体位更换、卫生状况、大小便处理等 心理：患者及家属对治疗的要求、配合、信心 认知能力：对疾病、压疮等认识。 经济：选用材料的考虑,压疮评估（二）,面积、分期 有无局部的感染、坏死、血液循环等情况 创面的肉芽组织是否新鲜，有无窦道形成，骨、肌腱、筋膜外露等情况,谢谢,
