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1、宫颈癌放射治疗的决策,北京协和医院放疗科 张福泉,交流内容,宫颈癌的概述 宫颈癌放疗技术的过去和现在 解决临床遇到的特殊问题 宫颈癌的未来治疗决策,.,2012年全球癌症发病和死亡统计,CA CANCER J CLIN 2015;65:87108,2012年 全球新发宫颈癌病例 527,600；死亡病例265,700,乳腺，结直肠，肺，宫颈癌。,宫颈癌：发病第四位，死亡第四位,Global Cancer Statistics, 2012,CA CANCER J CLIN 2015;65:87108,发达国家宫颈癌少见 子宫癌和卵巢癌相对增加,Global Cancer Statistics,
2、2012,CA CANCER J CLIN 2015;65:87108,发展中国家新发病例 444500 死亡病例 230200,宫颈癌：发病率位居第二位，死亡率位居第三位,宫颈癌年发病人数：9.89万 年死亡人数：3.05万,国家癌症中心的数据,Cancer Statistics in China, 2015,CA CANCER J CLIN 2016;66:115132,CA CANCER J CLIN 2016;66:115132,东部人数最多，其次是北部和中部,CA CANCER J CLIN 2016;66:115132,高发年龄：45-59岁，其次：30-44岁 占所有宫颈癌的73
3、.9%,CA CANCER J CLIN 2016;66:115132,发病率逐渐增加,CA CANCER J CLIN 2016;66:115132,死亡率基本稳定,HPV感染是致病原因，常规筛查能减少70%的发病率，国内接受筛查不到25% 50%的新诊断病例是从不接受筛查的妇女 90%-95%的病例伴有HPV感染. HPV 16 和18 型是宫颈鳞癌和腺癌的最高危因素 2006年FDA提出对926妇女应用HPV 6, 11, 16和18 四价疫苗，以阻止宫颈癌发生 2016-7： SFDA批准上市,关于宫颈癌,.,宫颈癌的临床分期与治疗,局部晚期宫颈癌,通过评估盆腔和腹主动脉淋巴结来指导放
4、疗设计,.,在诊断时，40% 的病人是局部晚期病灶 (FIGO 分期： IB2, IIA 4 cm 和 IIB-IVA) 淋巴结状态不影响分期，但影响放疗照射野的范围,Boulanger JC, Fauvet R, Urrutiaguer S, et al. Cytological history of cases of invasive cervical cancer diagnosed in France in 2006. Gynecol Obstet Fertil 2007;35:76471.,Kidd EA, Siegel BA, Dehdashti F, et al. Lymph n
5、ode staging by positron emission tomography in cervical cancer: relationship to prognosis. J Clin Oncol 2010;28:210813.,早期宫颈癌：FIGO分期IIB期前，病灶小于4cm 局部进展期：病灶大于4cm，IIB以上,FIGO分期不是决定 放疗决策的唯一依据,.,宫颈癌放疗起源于镭的诞生,1898年居里夫妇发现放射性镭,1903年：用镭治疗宫颈癌 Doderlein (德国) Strebel (德国) Morton (美国) Abbe,T (美国) Cleaves (美国) 191
6、3年，Abbe报告第一例治愈8年的宫颈癌,宫颈癌放疗体现放疗技术的历史发展,所有期别的宫颈癌均可选择放疗,.,常规放疗技术,钴60机或普通加速器 定位方式： 普通模拟机，骨性标记,Fletcher 3 rd Ed 1980,照射方式： 前后对穿， 前后四野， 箱式野,.,内照射以ICRU38号报告为指导,膀胱参考点： 主要以膀胱三角区的剂量来确定,直肠参考点： 通过直肠内插入带标记的导管或导丝来确定,内照射：镭疗，LDR,.,外照射与内照射技术的完美结合,以A点为处方剂量参考点 外照射剂量与LDR剂量的叠加,形成完全适形的高剂量分布,.,局部进展病灶的根治性放疗结果,The GEC ESTRO
7、 Handbook of Brachytherapy,.,宫颈癌：放疗治愈率,IIB期： 5年存活率是65 - 70% 局部控制率77%, IIIB期：5年存活率 34 - 52% 局部控制率44 - 66% IVA期：5年存活率 0 - 20% 局部控制率18 - 48%,The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy,.,常规放疗技术的缺陷,皮肤损伤 小肠直肠损伤 卵巢功能丧失,腔内照射耗时长 对工作人员的危害 定位准确性差,1/3有G3以上放疗并发症,二维腔内照射的高剂量并不能在三维空间很好覆盖肿瘤,盆腔和腹膜后失败率高,.,现代放疗技术的应用 外照射,图
8、像引导的调强放疗,.,KAREN LIM Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 79, pp. 348355, 2011,如何勾画GTV,应用MRI可以更好分辨GTV,.,如何勾画宫旁阴道CTV,KAREN LIM Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 79, pp. 348355, 2011,CT模拟定位时 植入阴道标记 适当充盈膀胱，排空直肠,前界：膀胱后壁或髂外血管后缘 后界：宫骶韧带和直肠系膜 侧界：闭孔肌内缘 上界：卵管或阔韧带顶部，取决于子宫角度 下界：尿生殖隔,.,如何勾画淋巴
9、结靶区,.,KAREN LIM Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 79, pp. 348355, 2011,.,宫颈癌TOMO计划的优势,.,螺旋断层TOMO技术保护卵巢,Brock KK et al. Med Phys. 2005;32(6):164759.,靶区的位置和形态不确定性,Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 74, 304312, 2009,.,宫颈癌IMRT的关键：IGRT的应用,解决治疗中器官移动问题 监测肿瘤退缩情况，修改计划,膀胱容量变化超过100ml会影响靶区位置,宫颈癌
10、的器官移动与IGRT,分次间的器官移动 宫颈的移动：前后方向是2.3 to 16 mm, 头脚方向是2.7 to 8 mm ，左右方向是0.3 to 10 mm 子宫的移动：18%的病人有子宫旋转，60岁以下旋转更多，11%的病人在计划时的子宫前位变成治疗时的子宫后位，子宫前后位的移动最大达到48mm 淋巴结的移动：应用每周的MRI发现包括95%的肿大淋巴结的边界是5-9 mm,.,膀胱充盈对器官移动的影响,膀胱随充盈的变化 头脚方向：5-40 前后方向：065 膀胱充盈对宫颈的影响 向下方向：5.5 mm 向前方向：3.9 mm,Int. J. Radiation Oncology Biol
11、. Phys., 74, 304312, 2009,.,现代放疗技术治疗内照射,.,图像引导的三维近距离治疗,The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy,1.处方剂量线包绕： 逐层查看 重点关注,北京协和医院资料,DVH评估： 靶区的D90 危机器官D2cc 靶区V100 危机器官0.1cc,Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group （II）Radiotherapy and Oncology 78 (2006) 6777,内外照射剂量的叠加,DVH分析,三维腔内放疗条件
12、下的剂量要求,B1、A、B 肿瘤2-3cm： HRCTV给予75 80Gy,限制危及器官剂量 直肠、乙状结肠 2cm3剂量70 - 75Gy 膀胱 2cm3 剂量85,局部失败率降至10%,B2 B A A 肿瘤34cm ： HRCTV给予85Gy,依据HRCTV确定剂量,将G3、G4胃肠道、泌尿生殖系并发症的发生率降至5%以下,.,应用同步放化疗提高疗效,Radiation Oncology L.W. Brady,.,欧洲的结果：基于三维BRT,Ptter R的结果：156例，基于MRI影像的三维近距离放疗，中位随诊42个月 结果： IB、IIB、IIIB的3年局控率分别为100%、96%、
13、86% IB、IIB、IIIB 3年总生存率分别为74%、78 % 、75% 34级膀胱、直肠、阴道晚期并发症的发生率分别为2%、3.4%、1.4%， 未发生3、4级乙状结肠和小肠晚期并发症,Radiother Oncol ,2011,100(1):116-123,.,北京协和医院的结果,2000年2013年 478例 FIGO分期 IIB期宫颈癌患者,2006年2011年 108例 FIGO分期 IIIB期宫颈癌患者,.,北京协和医院的结果,.,治疗前 治疗后,.,.,.,.,2012ASTRO美国的研究,D Simpson等 加州大学圣地亚哥等 CT/MRI引导的近距离治疗 多中心研究：2
14、007-2011年 EBRT+化疗+HDR 每次治疗前CT定位，至少一次MRI 按照GEC-ESTRO进行CTV勾画 110例病人科评估，随访10.6月 29%-A期，71%B-A期 IMRT：69%；3DCRT：31%,HRCTV：平均剂量2750cGy/5f (2550-3000) IMRT结合IGBT的EQ2 D90：84.2Gy 1年OS：95.7%，DFS：89% 1年LRF：2.2% 43例（39%）：G2以上毒性反应 2例：G3反应 结论：美国第一个多中心大样本研究，局部控制率高，并发症可控，需长期结果,.,2014年ASTRO报告,Outcome of Image Guided
15、 Brachytherapy in Locally Advanced Cervical Cancer Within a Multi-institutional Retrospective Cohort,.,MRI-Guided HigheDose-Rate Intracavitary Brachytherapy for Treatment of Cervical Cancer: The University of Pittsburgh ExperienceMRI 引导的宫颈癌腔内放疗,Int J Radiation Oncol Biol Phys Vol. 91, No. 3, pp. 540
16、-547, 2015,匹斯堡大学的经验,.,FIGO分期 IB1 (12.5%)， IB2 (10.9%)， IIA1 (0.8%)，IIA2 (0.8%)，IIB (58.6%) ， IIIB (16.4%)： IIB+IIIB 占75% 1，2，3年肿瘤专病存活率分别是93.1%，87.6%，85.4% 1，2，3年总存活分别是是93.1%，85.0%，76.6%,128例病人，2007-2013年间,.,分期：2年DFS IB1：100%, IB2：92.3%, IIA1：100% IIA2：0% , IIB：83.6% , IIIB：60.0% 2. 肿瘤6 cm ：2年DFS 66.8% vs 90.3%, 治疗后头3个月内肿瘤未完全缓解： 2年 DFS 14.3% vs 85.7% 4. 腺癌：2 年DFS 74.7% vs 83.3%,影响预后的因素,.,2015年美国汇总的结果,分析2003-2011年间 96
