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1、宫颈癌放射治疗的决策,北京协和医院放疗科 张福泉,交流内容,宫颈癌的概述 宫颈癌放疗技术的过去和现在 解决临床遇到的特殊问题 宫颈癌的未来治疗决策,.,2012年全球癌症发病和死亡统计,CA CANCER J CLIN 2015;65:87108,2012年 全球新发宫颈癌病例 527,600;死亡病例265,700,乳腺,结直肠,肺,宫颈癌。,宫颈癌:发病第四位,死亡第四位,Global Cancer Statistics, 2012,CA CANCER J CLIN 2015;65:87108,发达国家宫颈癌少见 子宫癌和卵巢癌相对增加,Global Cancer Statistics,
2、2012,CA CANCER J CLIN 2015;65:87108,发展中国家新发病例 444500 死亡病例 230200,宫颈癌:发病率位居第二位,死亡率位居第三位,宫颈癌年发病人数:9.89万 年死亡人数:3.05万,国家癌症中心的数据,Cancer Statistics in China, 2015,CA CANCER J CLIN 2016;66:115132,CA CANCER J CLIN 2016;66:115132,东部人数最多,其次是北部和中部,CA CANCER J CLIN 2016;66:115132,高发年龄:45-59岁,其次:30-44岁 占所有宫颈癌的73
3、.9%,CA CANCER J CLIN 2016;66:115132,发病率逐渐增加,CA CANCER J CLIN 2016;66:115132,死亡率基本稳定,HPV感染是致病原因,常规筛查能减少70%的发病率,国内接受筛查不到25% 50%的新诊断病例是从不接受筛查的妇女 90%-95%的病例伴有HPV感染. HPV 16 和18 型是宫颈鳞癌和腺癌的最高危因素 2006年FDA提出对926妇女应用HPV 6, 11, 16和18 四价疫苗,以阻止宫颈癌发生 2016-7: SFDA批准上市,关于宫颈癌,.,宫颈癌的临床分期与治疗,局部晚期宫颈癌,通过评估盆腔和腹主动脉淋巴结来指导放
4、疗设计,.,在诊断时,40% 的病人是局部晚期病灶 (FIGO 分期: IB2, IIA 4 cm 和 IIB-IVA) 淋巴结状态不影响分期,但影响放疗照射野的范围,Boulanger JC, Fauvet R, Urrutiaguer S, et al. Cytological history of cases of invasive cervical cancer diagnosed in France in 2006. Gynecol Obstet Fertil 2007;35:76471.,Kidd EA, Siegel BA, Dehdashti F, et al. Lymph n
5、ode staging by positron emission tomography in cervical cancer: relationship to prognosis. J Clin Oncol 2010;28:210813.,早期宫颈癌:FIGO分期IIB期前,病灶小于4cm 局部进展期:病灶大于4cm,IIB以上,FIGO分期不是决定 放疗决策的唯一依据,.,宫颈癌放疗起源于镭的诞生,1898年居里夫妇发现放射性镭,1903年:用镭治疗宫颈癌 Doderlein (德国) Strebel (德国) Morton (美国) Abbe,T (美国) Cleaves (美国) 191
6、3年,Abbe报告第一例治愈8年的宫颈癌,宫颈癌放疗体现放疗技术的历史发展,所有期别的宫颈癌均可选择放疗,.,常规放疗技术,钴60机或普通加速器 定位方式: 普通模拟机,骨性标记,Fletcher 3 rd Ed 1980,照射方式: 前后对穿, 前后四野, 箱式野,.,内照射以ICRU38号报告为指导,膀胱参考点: 主要以膀胱三角区的剂量来确定,直肠参考点: 通过直肠内插入带标记的导管或导丝来确定,内照射:镭疗,LDR,.,外照射与内照射技术的完美结合,以A点为处方剂量参考点 外照射剂量与LDR剂量的叠加,形成完全适形的高剂量分布,.,局部进展病灶的根治性放疗结果,The GEC ESTRO
7、 Handbook of Brachytherapy,.,宫颈癌:放疗治愈率,IIB期: 5年存活率是65 - 70% 局部控制率77%, IIIB期:5年存活率 34 - 52% 局部控制率44 - 66% IVA期:5年存活率 0 - 20% 局部控制率18 - 48%,The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy,.,常规放疗技术的缺陷,皮肤损伤 小肠直肠损伤 卵巢功能丧失,腔内照射耗时长 对工作人员的危害 定位准确性差,1/3有G3以上放疗并发症,二维腔内照射的高剂量并不能在三维空间很好覆盖肿瘤,盆腔和腹膜后失败率高,.,现代放疗技术的应用 外照射,图
8、像引导的调强放疗,.,KAREN LIM Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 79, pp. 348355, 2011,如何勾画GTV,应用MRI可以更好分辨GTV,.,如何勾画宫旁阴道CTV,KAREN LIM Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 79, pp. 348355, 2011,CT模拟定位时 植入阴道标记 适当充盈膀胱,排空直肠,前界:膀胱后壁或髂外血管后缘 后界:宫骶韧带和直肠系膜 侧界:闭孔肌内缘 上界:卵管或阔韧带顶部,取决于子宫角度 下界:尿生殖隔,.,如何勾画淋巴
9、结靶区,.,KAREN LIM Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 79, pp. 348355, 2011,.,宫颈癌TOMO计划的优势,.,螺旋断层TOMO技术保护卵巢,Brock KK et al. Med Phys. 2005;32(6):164759.,靶区的位置和形态不确定性,Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 74, 304312, 2009,.,宫颈癌IMRT的关键:IGRT的应用,解决治疗中器官移动问题 监测肿瘤退缩情况,修改计划,膀胱容量变化超过100ml会影响靶区位置,宫颈癌
10、的器官移动与IGRT,分次间的器官移动 宫颈的移动:前后方向是2.3 to 16 mm, 头脚方向是2.7 to 8 mm ,左右方向是0.3 to 10 mm 子宫的移动:18%的病人有子宫旋转,60岁以下旋转更多,11%的病人在计划时的子宫前位变成治疗时的子宫后位,子宫前后位的移动最大达到48mm 淋巴结的移动:应用每周的MRI发现包括95%的肿大淋巴结的边界是5-9 mm,.,膀胱充盈对器官移动的影响,膀胱随充盈的变化 头脚方向:5-40 前后方向:065 膀胱充盈对宫颈的影响 向下方向:5.5 mm 向前方向:3.9 mm,Int. J. Radiation Oncology Biol
11、. Phys., 74, 304312, 2009,.,现代放疗技术治疗内照射,.,图像引导的三维近距离治疗,The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy,1.处方剂量线包绕: 逐层查看 重点关注,北京协和医院资料,DVH评估: 靶区的D90 危机器官D2cc 靶区V100 危机器官0.1cc,Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (II)Radiotherapy and Oncology 78 (2006) 6777,内外照射剂量的叠加,DVH分析,三维腔内放疗条件
12、下的剂量要求,B1、A、B 肿瘤2-3cm: HRCTV给予75 80Gy,限制危及器官剂量 直肠、乙状结肠 2cm3剂量70 - 75Gy 膀胱 2cm3 剂量85,局部失败率降至10%,B2 B A A 肿瘤34cm : HRCTV给予85Gy,依据HRCTV确定剂量,将G3、G4胃肠道、泌尿生殖系并发症的发生率降至5%以下,.,应用同步放化疗提高疗效,Radiation Oncology L.W. Brady,.,欧洲的结果:基于三维BRT,Ptter R的结果:156例,基于MRI影像的三维近距离放疗,中位随诊42个月 结果: IB、IIB、IIIB的3年局控率分别为100%、96%、
13、86% IB、IIB、IIIB 3年总生存率分别为74%、78 % 、75% 34级膀胱、直肠、阴道晚期并发症的发生率分别为2%、3.4%、1.4%, 未发生3、4级乙状结肠和小肠晚期并发症,Radiother Oncol ,2011,100(1):116-123,.,北京协和医院的结果,2000年2013年 478例 FIGO分期 IIB期宫颈癌患者,2006年2011年 108例 FIGO分期 IIIB期宫颈癌患者,.,北京协和医院的结果,.,治疗前 治疗后,.,.,.,.,2012ASTRO美国的研究,D Simpson等 加州大学圣地亚哥等 CT/MRI引导的近距离治疗 多中心研究:2
14、007-2011年 EBRT+化疗+HDR 每次治疗前CT定位,至少一次MRI 按照GEC-ESTRO进行CTV勾画 110例病人科评估,随访10.6月 29%-A期,71%B-A期 IMRT:69%;3DCRT:31%,HRCTV:平均剂量2750cGy/5f (2550-3000) IMRT结合IGBT的EQ2 D90:84.2Gy 1年OS:95.7%,DFS:89% 1年LRF:2.2% 43例(39%):G2以上毒性反应 2例:G3反应 结论:美国第一个多中心大样本研究,局部控制率高,并发症可控,需长期结果,.,2014年ASTRO报告,Outcome of Image Guided
15、 Brachytherapy in Locally Advanced Cervical Cancer Within a Multi-institutional Retrospective Cohort,.,MRI-Guided HigheDose-Rate Intracavitary Brachytherapy for Treatment of Cervical Cancer: The University of Pittsburgh ExperienceMRI 引导的宫颈癌腔内放疗,Int J Radiation Oncol Biol Phys Vol. 91, No. 3, pp. 540
16、-547, 2015,匹斯堡大学的经验,.,FIGO分期 IB1 (12.5%), IB2 (10.9%), IIA1 (0.8%),IIA2 (0.8%),IIB (58.6%) , IIIB (16.4%): IIB+IIIB 占75% 1,2,3年肿瘤专病存活率分别是93.1%,87.6%,85.4% 1,2,3年总存活分别是是93.1%,85.0%,76.6%,128例病人,2007-2013年间,.,分期:2年DFS IB1:100%, IB2:92.3%, IIA1:100% IIA2:0% , IIB:83.6% , IIIB:60.0% 2. 肿瘤6 cm :2年DFS 66.8% vs 90.3%, 治疗后头3个月内肿瘤未完全缓解: 2年 DFS 14.3% vs 85.7% 4. 腺癌:2 年DFS 74.7% vs 83.3%,影响预后的因素,.,2015年美国汇总的结果,分析2003-2011年间 96