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1、1,麻醉与肾脏,2,内容提要,一、肾脏的解剖 二、肾脏的生理 三、肾功能试验 四、麻醉对肾功能的影响 五、肾功能异常病人的麻醉,3,一、肾脏的解剖,4,5,肾小体,6,肾单位 是肾脏的基本功 能单位，它与集 合管共同完成泌 尿功能。170 240万个肾单位,7,肾脏的血液循环,1）血流量大，血压高-约为心排血量的20%25%， 肾动脉短，直接由腹主动脉而来； 2）血供丰富，分布不均-10001200ml/分钟，肾皮质 94%肾髓质5%6%，内髓1%; 3）两层毛细血管网 入球小动脉 肾小球毛细血管网（第一级，压力较高）,肾小体,出球小动脉,肾小管,球后毛细血管网（第二级，胶渗压高）,8,肾血流
2、量的调节,肾血流量的自身调节 肾血流量的神经调节 肾血流量的体液调节,9,肾血流量的自身调节,为动脉血压在一定范围内变动时，肾血流量 （RBF）、肾血浆流量（RPF）仍然保持相对恒定。平均动脉压变动于80180mmHg（10.724kPa）时。,10,灌注压低于80mmHg时，平滑肌已达到舒张的极限； 灌注压高于180mmHg时，平滑肌又达到收缩的极限。,肌源学说,11,肾血流量的神经和体液调节,1）神经调节： 肾脏血管含有T4L1发出的交感神经纤维， 主要作用引起肾血管收缩和肾素的释放。,2）体液调节： 肾素-血管紧张素-醛固酮升压系统； 激肽释放酶-激肽-前列腺素降压系统；,12,二、肾脏
3、的生理功能,肾脏的泌尿功能 ：排尿1500ml/24h 多尿2500ml/24h 少尿400ml/24h 无尿100ml/24h 维持机体内环境稳定功能 内分泌功能,请阅读实用临床麻醉学第四版P79-80,13,三、肾功能试验,1.肾小球滤过率的测定 2.肾血流量的测定 3.肾小管功能测定 4.血浆非蛋白氮、尿素氮、肌酐的测定 5.肾图,请阅读实用临床麻醉学第四版P80-82,14,四、麻醉对肾功能的影响,麻醉药对肾功能的影响 1）麻醉药对肾功能的间接影响： 大多数麻醉药均可产生心肌抑制作用，间接导致肾脏血流减少。,15,2）麻醉药对肾功能的直接作用 丙泊酚、硫喷妥钠使肾小球滤过率下降 七氟醚
4、： 仅产生极少量的氟离子 乙烯醚（复合物A）？ 新鲜气体大于2L/min,16,2.麻醉期间各种因素对肾功能的影响 根本原因：肾血流量减少，肾小球滤过率降低,主动脉阻断和心肺转流 低温 缩血管药 正压通气 低血压及休克 缺氧 椎管内麻醉,17,五、肾功能异常病人的麻醉,（一）麻醉前病人肾功能的评价 1.病史： 外科手术类型 重要脏器的功能状态 并存病的程度 透析病人 2.体格检查：心血管系统的阳性体征 高血压,18,3.实验室辅助检查 1）尿常规：,19,3.实验室辅助检查2）肾功：,20,3.实验室辅助检查3）电解质：,Na+ 131mmol/L 或150mmol/L； K+2.8mmol/
5、L 或5.7mmol/L 择期手术应考虑手术危险性纠正后进行,21,3.实验室辅助检查4）血细胞计数：EPO匮乏，Hb多在6080g/L5）总蛋白:低于50g/L引起水肿、影响药物利用度6）血气PH：常有代谢性酸中毒,22,（二）肾功能不全病人的麻醉,急性肾衰的原因,23,慢性肾功能不全分期,24,1)血浆蛋白减少，与蛋白结合的药物生物利用度增加； 2)酸血症使非离解型药物的浓度增加； 3)药物的生物转化受损。,肾功能不全影响药物作用的原因,25,围术期管理原则,血流动力学监测和管理：导尿+0.51.0ml/kgh+CVP+PAWP,维持肾血流量,保持足够的心排血量,足够的液体量,适当的正性肌力药和血管扩张药物维持或降低后负荷,26,1）肾衰病人对CNS抑制药的敏感度增加，术前药应慎重； 2）诱导药物的剂量要减少，避免低血压， 3）麻醉维持选择肾毒性小的药物，可选择吸入性麻醉药，减少静 脉麻醉药用量，肌松药首选阿曲库铵或顺式阿曲库铵； BIS 4) 注意输液量，必要时监测动脉血压及CVP； 5) 透析病人应上午透析，下午或次日手术； 6) 肾衰病人常有肾性骨营养不良，安置体位时应小心骨折。,麻醉选择及注意事项,27,血液透析示意图,
