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1、血浆置换临床操作和标准操作规程一、定义及概述血浆置换（plasma exchange, PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液 净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和 细胞成份，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成 份、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。血浆置换包括单重血浆置换，双重血浆置换（double filtration plasmapheresis， DFPP）。单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病 因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶 液。双重血浆置换是使血浆分
2、离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成份 分离器，将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白 、 免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成份回输至体内,它可以 利用不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋白的除去范围。DFPP能迅速清除 患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性 抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解。二、 适应证和禁忌症（一） 适应证1、 风湿免疫性疾病系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）、难治性类风 湿性关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征等。2、 免疫性神经系统疾病重症肌无力、急性炎症性脱髓
3、鞘性多发性神经 病（Guillain-Barr syndrome）、 Lambert-Eaton肌无力综合征、多发性硬化病、慢 性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。3、 消化系统疾病重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、 高胆红素血症等。4、 血液系统疾病多发性骨髓瘤、高球蛋白血症、冷球蛋白血症、高 粘滞综合征（巨球蛋白血症）、血栓性微血管病血栓性血小板减少性紫癜/溶血 性尿毒性综合（TTP/HUS）、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型 不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。5、 肾脏疾病抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎
4、等。6、 器官移植器官移植前去除抗体（ABO血型不兼容移植、免疫高致敏 受者移植等）、器官移植后排斥反应。7、 自身免疫性皮肤疾病大疱性皮肤病、天疱疮、类天疱疮、中毒性表 皮坏死松解症、坏疽性脓皮病等。8、 代谢性疾病纯合子型家族性高胆固醇血症等。9、 药物中毒药物过量（如洋地黄中毒等）、与蛋白结合的毒物中毒。10、其它浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病、多脏器衰竭等。（二） 禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：1、 对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。2、 药物难以纠正的全身循环衰竭。3、 非稳定期的心、脑梗死。4、 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。5、 存在精神障碍而不能很好配合治疗者。
5、三、 操作流程 由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的设备其操作程序也有所不同，应根据不同的治疗方法，按照机器及其所用的管路、血浆分离器或血浆成份分离器等耗材的相关说明书进行，主要程序如下：（一） 总体流程1、 治疗前评估（1） 医院资质建议双重血浆置换在三级甲等医院 的血液净化中心进行。（2） 常规检查血常规、出凝血指标、血清白蛋白、 血清球蛋白、血电解质（钠、钾、氯、钙、磷）、肝功 能 、 肾功能及与原发病相关的指标等。（3） 由有资质的肾脏专科医师负责综合评估患者适 应证和禁忌证，确定是否应进行血浆置换及其治疗模式，治疗前评估建立血管通路 确定治疗处方 物品准备及核对 血浆置换治疗
6、并发症处理制定血浆置换治疗方案。（4） 向家属及或患者交代病情，签署知情同意书。2、 建立血管通路参照血管通路章节，多为临时血管通路。3、 确定治疗处方（1） 血浆置换频度取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清 除致病因子的分子量和血浆中的浓度，应个体化制定治疗方案，一般血浆置换疗 法的频度是间隔12天，一般57次为1个疗程。（2） 血浆置换剂量单次置换剂量以患者血浆容量的11.5倍为宜，不 建议超过2倍。患者的血浆容量可以按照下述公式进行计算和估计：1） 根据患者的性别、血球压积和体重可用以下公式计算 血浆容量=（1-血细胞比容） b +（c 体重）其中：血浆容量的单位为ml，体重的单
7、位为kg。b值：男性为1530，女性为864；c值：男性为41，女性为47.2。2） 血浆容量的估计可根据下述公式来计算 血浆容量=0.065 体重 （1 - 血细胞比容）体重的单位为kg。（3） 抗凝1） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治 疗章节。2） 抗凝方案 普通肝素一般首剂量0.51.0mg/kg，追加剂量1020mg/h，间歇性 静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30分钟停止追加。实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲 洗 ， 有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。 低分子肝素
8、一般选择6080IU/kg，推荐在治疗前2030分钟静脉注 射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）。 出血风险高的患者，也可在监测APTT下，给予阿加曲班。3）抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节。（4） 置换液的种类1） 晶体液生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中各种电解质的丢失。晶体液的补充一般为丢失血浆的1/31/2，大约为5001000ml。2） 血浆制品新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、纯化的血浆蛋白，这些血浆制 品含有大部分的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，对于存在有凝血因子缺乏或其 他因子缺乏的患者，可考虑使用。新鲜冰冻血浆含枸橼酸盐
9、，治疗过程中需补充 钙剂。3） 人白蛋白溶液常用浓度为4%5%。白蛋白中钾、钙、镁浓度均较 低，应注意调整，以免引起低钾和（或）低钙血症；尤其是应用枸橼酸钠抗凝者 ， 更应注意避免低钙血症的发生。4） 其它低分子右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合成的胶体替代物，可 减少治疗的费用；但在体内的半衰期只有数小时，故总量不能超过总置换量的20%，并应在治疗起始阶段使用。适用于高粘滞血症。4、 物品准备及核对（1） 按医嘱准备血浆分离器、血浆成份吸附器、专用血液吸附管路并核对 其型号；准备生理盐水、葡萄糖溶液、抗凝剂、配置含有抗凝剂的生理盐水；准 备体外循环用的必须物品：如止血钳、注射器、手套等。（2）
10、常规准备地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。（二） 操作程序1、 血浆置换前准备（1） 准备并检查设备运转情况：按照设备出厂说明书进行。（2） 按照医嘱配置置换液。（3） 查对患者姓名，检查患者的生命体征并记录。（4） 给予患者抗凝剂。（5） 根据病情需要确定单重或双重血浆置换。2、 单重血浆置换流程（1） 开机，机器自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离 器。（2） 根据病情设置血浆置换参数；设置各种报警参数。（3） 置换液的加温血浆置换术中患者因输入大量液体，如液体未经加温输入后易致畏寒、寒颤，故所备的血浆等置换液需经加温后输入，应干式加温。（4） 血浆置换治疗开始时，全血液速
11、度宜慢，观察25 分钟， 无反应后 再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80150ml/min。（5） 密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。（6） 密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压 、 跨膜压变化等。（7） 置换达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆 置换治疗参数和结果。3、 双重血浆置换流程（1） 开机，机器自检、按照机器要求进行血浆分离器、血浆成份分离器、 管路、监控装置安装连接，预冲。（2） 根据病情设置血浆置换参数、各种报警参数：如血浆置换目标量、各 个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。（3
12、） 血浆置换开始时，全血液速度宜慢，观察25 分钟，无反应后再以 正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80100ml/min，血浆成份分离器 的速度为2530 ml/min左右。（4） 密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。（5） 密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压 、 跨膜压和膜内压变化等。（6） 血浆置换达到目标量之后，进入回收程序，按照机器指令进行回收， 观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。四、 并发症及处理（一） 置换相关的并发症1、 过敏和变态反应系大量输入异体血浆所致，表现为皮疹、皮肤瘙痒、 畏寒、高热，严重者出现过敏性休
13、克。可在血浆输入前适量应用糖皮质激素预防 ； 出现上述症状时减慢或停止血泵，停止输入可疑血浆或血浆成份，予以糖皮质激 素、抗组胺类药物治疗，出现过敏性休克的按休克处理。2、 低血压与置换液补充量不足、血管活性药物清除或过敏反应有关， 根据不同的原因进行相应处理，考虑置换液补充量不足者，应正确计算需要补充的血浆量，治疗开始时，减慢放血速度，阶梯式增加，逐渐至目标流量，对于治疗前已经有严重低蛋白血症患者，根据患者情况可酌情使用人血白蛋白、血浆， 以提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量，管路用生理盐水预充。考虑血管活性 药物清除所致者，必要时适量使用血管活性药物。考虑过敏者按过敏处理。3、 溶血查明原
14、因，予以纠正，特别注意所输注血浆的血型，停止输注 可疑血浆；应严密监测血钾，避免发生高血钾等；4、 重症感染在大量使用白蛋白置换液进行血浆置换时，导致体内免疫 球蛋白和补体成份缺乏。高危患者可适量补充新鲜血浆或静脉注射大剂量免疫球 蛋白。5、 血行传播病毒感染主要与输入血浆有关，患者有感染肝炎病毒和人 免疫缺陷病毒的潜在危险。6、 出血倾向血浆置换过程中血小板破坏、抗凝药物过量、或大量使用 白蛋白置换液置换血浆导致凝血因子缺乏。对于高危患者及短期内多次、大量置 换者，必须补充适量新鲜血浆。（二） 抗凝剂相关的并发症参照血液净化的抗凝治疗章节。（三） 血管通路相关的并发症参照血管通路的建立章节。
