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1、脊柱术后脑脊液漏的处理,高均宏,目录,CONTENTS,脑脊液渗漏的概述,01,脑脊液渗漏的并发症,02,脑脊液渗漏的处理,03,脑脊液渗漏临床诊疗指南,04,概述,脑脊液(Cerebro-Spinal Fluid，CSF) 为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。脑脊液由脑室中的脉络丛产生，与血浆和淋巴液的性质相似，略带粘性。脑脊液属于细胞外液。正常脑脊液具有一定的化学成分和压力，对维持颅压的相对稳定有重要作用。日分泌量432ml。 正常成年人的脑脊液约100-150毫升，其比重为1，呈弱碱性，不含红细胞，但每立方毫米中约含5个淋巴细胞。脑脊液的性状和压力受多种因素的影响，
2、若中枢神经系统发生病变，神经细胞的代谢紊乱，将使脑脊液的性状和成分发生改变;若脑脊液的循环路径受阻，颅内压力将增高。,01,概述,哪些手术容易发生硬脊膜意外破裂？ 根据手术部位、疾病类型、手术方式及技术水平的不同，硬脊膜破裂的发生率也不尽相同（0.42%40%）。 总体而言，胸椎手术颈椎或腰椎手术，后路手术前路手术，翻修手术初次手术，多节段减压手术单节段手术，微创通道下腰椎内固定手术开放手术。,01,概述,不同术式引起脑脊膜意外破裂往往发生在哪一步操作中呢？ 1）脊柱矫形手术中，截骨器械及螺钉容易损伤硬脊膜而造成脑脊液漏； 2）脊柱后路减压手术中，切除椎板时如果器械进入过深，极容易损伤硬脊膜。
3、打开椎板后，髓核钳沿着硬脊膜外腔隙摘除髓核组织时也容易损伤硬脊膜； 3）前路减压手术时，当髓核钳反复进入椎间盘与硬脊膜之间腔隙夹取髓核组织时，也极容易损伤硬脊膜。,01,并发症,硬脊膜破裂导致脑脊液渗漏的并发症可分为早期、远期及罕见并发症： 早期并发症：低颅压症状（最为常见）、切口渗漏不愈、切口内积液、呼吸道压迫（颈椎前路）等，严重的可导致脊髓及颅内感染等； 远期并发症：皮下脑脊液池、假性脑脊膜膨出、皮肤窦道形成、获得性 Chiari 综合征等。多数脑脊液渗漏不会遗留后遗症，但如果出现假性脑脊膜膨出、皮下窦道形成，则需翻修手术治疗。 罕见并发症：单侧外展神经麻痹、短暂性失明、远隔部位脑出血、颅
4、内积气导致的暂时性复视。,02,处理,2017 年初，我国发布了第一部与此相关的指南：脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液渗漏的循证临床诊疗指南（以下简称指南）。 我们将指南的建议总结归纳成如下几点：,03,处理,1）针对术中发现脑脊液漏的患者，应用缝合、硬脊膜修补材料、胶原蛋白封闭等方法可有效降低术脑脊液漏的发生风险，并且有效的术中修补可以使患者 24 h 内即可下床活动；,03,处理,2）腰椎术后发现脑脊液漏者，建议采取头低脚高 体位，腰大池引流可作为翻修手术的替代方案，若早期拔除引流，则建议加压包扎；,03,处理,3）上颈椎前路或后路手术的脑脊液漏患者的处理方式略有不同。前路手术术中发现脑脊液
5、漏者应改为后路内固定，术后发现者需尽快拆除前路内固定改为后路内固定，可放置硬脊膜修补材料+术后腰大池引流+过血脑屏障的广谱抗生素+术后鼻饲；后路上颈椎手术内固定一般不需要拆除，术中尽量缝合+考虑硬脊膜修补材料+术后腰大池引流；,03,处理,4）脊柱侧弯矫形置钉过程中，若发现硬脊膜破裂，建议骨蜡封堵原针道，等待电生理信号恢复后在原针道偏外处重新置钉，术后维持头低脚高 体位至少 24 h；若术后仍出现脑脊液漏，腰椎引流不超过 5 天，拔除引流后切口需缝合及加压包扎；如出现瘘道，按术后脑脊液漏的处理原则进行处理。,03,处理,脊柱手术后发现脑脊液漏应首先采取卧床休息，对症处理头痛、恶心、呕吐症状，及
6、时补充液体，保持水电解质平衡。调整体位，使得脑脊液漏的原发部位局部压力降低、促进硬膜愈合。颈椎水平脑脊液漏时可取头高足底位，腰椎水平脑脊液漏时取头低足高位，胸椎水平术后可取平卧位或俯卧位。消除腹压增高因素，如积极治疗咳嗽和便秘等。多采用封闭式腰椎蛛网膜下腔引流治疗。早期蛛网膜下引流量控制在200 - 300 ml以内为宜，可以适当的夹闭引流管，防止过度引流。在临床实际治疗中采用延长深筋膜下引流时间也能取得不错的疗效，引流时间延长至术后5 -7 d，通常情况下引流量会逐渐减少，当引流量降至50 ml以下、无脑脊液从切口流出，可以考虑拔除深筋膜下引流管，同时缝合引流管口，深达深筋膜层。其缺点是不能
7、有效降低蛛网膜下腔的脑脊液压力，适用于硬膜破损较小或术中硬膜严密缝合修补的患者。对于经延长深筋膜下引流处理后仍然不能获得满意效果，如果延长引流1周以上仍然可见大量脑脊液流出，每日超过100ml，可以考虑改用封闭式腰椎蛛网膜下腔引流治疗。 对脑脊液漏的患者预防性使用抗生素有争议12，但对于合并糖尿病、低蛋白血症、长期使用激素等可以考虑使用抗生预防感染。对于出现发热、头痛、呕吐、颈项强直的中枢神经系统感染症状的患者应做脑脊液细菌培养、脑脊液生化检查等，经验性使用容易透过血脑屏障药物治疗，如罗氏芬、万古霉素等。最终根据细菌培养和药敏试验结果使用易通过血脑屏障的敏感抗生素治疗。,03,处理,对于脑脊液
8、漏的基本情况及处理 1.脑脊液漏在脊柱外科手术后比较常见，有时难以避免，但一般不会有大问题，不用过份担心。 2.如果没有脑脊液从切口流出来，可以适当延长引流管置放时间，因为持续引流可以减轻切口内压力，等切口有一些愈合之后再拔。 3. 如果有切口漏，最好在局麻下加缝几针。 4. 可以适当让患者俯卧几天，但有人会感觉不舒服。 5.超过一周依然有明显渗出，或一周内渗出多，需要进手术室全麻下清创严密缝合，可以不放置引流管。 6. 如果病人有持续头痛，可能是低颅压导致的，需要抬高床尾，增加颅内脑脊液，减轻切口区脑脊液压力。 7. 适当增加补液量。 8.严格无菌换药，延长抗生素使用时间，预防继发感染，后果
9、比较严重，可能引起椎管内及颅内感染。 9. 最容易出现脑脊液漏的脊柱疾病主要有：颈椎后纵韧带骨化症、胸椎后纵韧带骨化症或黄韧带骨化症，腰椎管狭窄症等，以腰椎管狭窄症最常见。大多数术中可以发现，可以及时处理，少部分术中难以发现，术后引流量多，才考虑脑脊液漏。 10. 预防脑脊液漏有一定技术，比如尽量不撕破硬脊膜，万一破了尽量修补，严密缝合切口，引流管处要预留拔管后的打结线，拔管后要轻揉引流口加速其关闭，等等,03,指南细则,临床问题1：腰椎术后脑脊液渗漏是否需要长时间卧床(24 h)? 建议：对于腰椎术中意外硬脊膜破裂导致的脑脊液渗漏，如能进行有效的硬脊膜修补，可以不用长时间卧床(24 h)；早
10、期下地活动(24 h以内)对临床预后无显著影响推荐等级：B (建议)。 临床问题2：腰椎术后脑脊液渗漏早期拔除引流管是否有助于减少并发症？ 建议：目前证据提示，早期拔除引流管结合加压包扎与延迟拔除引流管均可有效治疗脑脊液渗漏，二者疗效及并发症方面无明确差异推荐等级：I(无法推荐或反对)。,04,指南细则,临床问题3：如何处理上颈椎前路和后路手术的脑脊液渗漏？ 建议：绝对卧床，头高足低位。经口前路上颈椎手术中，如术中发现脑脊液渗漏，不可放置前路内固定，一期改为后路固定；如术后发现渗漏，需尽快拆除前路的内固定，改为后路内固定。术后患者面部朝上，使瘘口位于上方，以利于创面愈合；由于经口手术脑脊液渗漏
11、伤口难以缝合，可放置硬脊膜修补材料。术后即刻留置腰大池引流管，引流量200300 ml/d，引流至伤口愈合无脑脊液渗漏；经口前路脑脊液渗漏术后即需应用可通过血脑屏障的广谱抗菌药物，必要时可鞘内注射。同时，术后常规维持鼻饲饮食7 d，如脑脊液渗漏仍未愈合，需延长至确定渗漏愈合后方可拔除鼻饲管。后路上颈椎手术脑脊液渗漏术后侧卧位。术中若发现脑脊液渗漏应尽量缝合，缝合不全或无法缝合时，可考虑放置硬脊膜修补材料，严密缝合伤口。术后即刻留置腰大池引流管，引流量200300 ml/d。后路上颈椎手术发生脑脊液渗漏时，内固定一般不需要拆除。拔除腰大池引流管标准：确定伤口无脑脊液渗漏(推荐等级：工作组共识)。
12、,04,指南细则,临床问题4：腰椎术后脑脊液渗漏是否需要行腰大池引流？ 建议：腰椎术后发生脑脊液渗漏，在应用其他治疗手段无效的情况下，腰大池引流可以作为一种翻修手术的替代治疗方法推荐等级：C(可以考虑作为选择)。 临床问题5：腰椎术后脑脊液渗漏是否需要采用头低脚高体位？ 建议：腰椎术后脑脊液渗漏可以考虑采用头低脚高体位推荐等级：C(可以考虑作为选择)。,04,指南细则,临床问题6：如何处理脊柱侧弯矫形置钉过程的硬脊膜破裂及术后脑脊液渗漏？ 1脊柱矫形术中因置钉造成硬脊膜破裂和(或)脑脊液渗漏，不伴有神经电生理信号改变的处理是否需要修补硬脊膜？是否需要更改钉道？ 建议：不予修补硬脊膜，骨蜡封堵原
13、钉道，更换钉道后重新置入椎弓根螺钉推荐等级：C(可以考虑作为选择)。 2脊柱矫形术中因置钉造成的硬脊膜破裂及脑脊液渗漏，伴有神经电生理信号改变如何处理？ 建议：用骨蜡封堵原钉道，观察30 min左右至神经电生理信号恢复，可采取原钉道偏外的进钉点继续置钉推荐等级：C(可以考虑作为选择)。 3如何处理脊柱矫形术后脑脊液渗漏？ 建议：如果术中明确存在脑脊液渗漏并修补成功，术后患者的体位应为头低脚高位(腰椎截骨矫形脑脊液渗漏病例)，维持至少24 h；如果在住院期间并未出现脑脊液渗漏的征象，则术后进行常规康复处理。如果术中修补失败，或虽然术中认为修补成功但术后出现脑脊液渗漏的症状和体征，则腰椎引流不超过
14、5 d，拔除引流后切口需要缝合及加压包扎。如果引流失败，或出现脑脊液渗漏相关的瘘道，则按照术后脑脊液渗漏的处理原则进行处理(推荐等级：专家组共识)。,04,指南细则,临床问题7：脊柱手术中，硬脊膜破裂使用纤维蛋白胶封闭能否减少术后脑脊液渗漏发生率及程度？ 建议：脊柱外科术中使用纤维蛋白胶封闭可以减少脑脊液渗漏的发生率、减轻渗漏程度推荐等级：B(建议采纳)。 临床问题8：硬脊膜破裂采用人工脊膜补片修补是否有效？ 建议：硬脊膜破裂可以采用人工脊膜补片修补推荐等级：C(可以考虑作为选择)。 临床问题9：采用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片覆盖处理脊柱手术术后脑脊液渗漏是否有效？ 建议：使用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片能够有效修复脊柱术后出现的脑脊液渗漏，但建议与其他措施配合使用推荐等级：C(可以考虑作为选择)。,04,谢谢观看,THANK YOU,
