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1、第八版 妇产科学 教材部分变动内容,袁红娟,一、子宫重量，经期天数及正常总量变化,七版：第二章二节“内生殖器”：子宫重约50 g。 第三章二节“月经及月经期的临床表现”：经期一般为27日，平均35日。正常经量为3050 ml。 八版：第二章二节“内生殖器”：子宫重约5070 g。 第三章二节“月经及月经期的临床表现”：经期一般为28日，平均46日 。正常月经量为2060 ml 。,二、“习惯性流产”改命名,七版：第九章一节“自然流产”： 习惯性流产指连续自然流产3次及3次以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次及2次以上的自然流产。 八版：第六章一节“自然流产”： 复发性流产指同
2、一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产（取消“习惯性流产”命名）。,处 理,七版： 处理： 当原因不明的习惯性流产妇女出现妊娠征兆时，应及时补充维生素E、肌注黄体酮注射液10-20mg，每日1次，或肌注绒促性素（hCG）3000U，隔日1次，用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数，应安定患者情绪并嘱卧床休息，禁性生活。,八版： 处理（按病因处理）： 宫颈机能不全应在孕1418周行宫颈环扎术。 抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量阿司匹林（50 mg75 mg/d），或/和低分子肝素（5000 IU 12次/d，皮下注射）。 黄体功能不全
3、者，应肌内注射黄体酮2040 mg/d，也可口服黄体酮，或用黄体酮阴道制剂，用药至孕12周时即可停药。 甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。 原因不明的复发性流产，尤其是怀疑同种免疫性流产者，可行淋巴细胞主动免疫、或静脉免疫球蛋白治疗，取得一定成效，但仍有争议。,处 理,三、异位妊娠诊断、治疗,七版：第十一章一节“输卵管妊娠”： 异位妊娠诊断：1.血-hCG测定；2.超声诊断；3.阴道后穹窿穿刺；4.腹腔镜检查；5.子宫内膜病理检查。 治疗：1.期待疗法； 八版：第六章第二节“异位妊娠”： 诊断：除七版5点外增加 2.孕酮测定：输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在1025 ng/
4、mL之间。如血清孕酮值25 ng/mL，异位妊娠几率小于1.5；如其值5 ng/mL，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。 治疗：取消期待疗法（风险过大）。,四、早产 临产诊断标准,七版：第九章二节“早产”： 妊娠满28周至不足37周出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短，可诊断先兆早产。妊娠满28周至不足37周出现规则宫缩（20分钟4次，持续30秒），伴宫颈缩短75%，宫颈扩张2 cm以上，诊断为早产临产。 八版：第六章第三节“早产”： 先兆早产指有规则或不规则宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短。早产临产需符合下列条件：出现规则宫缩（20分钟4次，或60分钟8次），伴有宫颈的进行性改变；宫颈扩张1
5、cm以上；宫颈展平80%。,早产治疗,八版：第六章三节“早产”： 抑制宫缩治疗增加了阿托西班：是一种缩宫素的类似物，通过竞争子宫平滑肌细胞膜上的缩宫素受体，抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩，其抗早产的效果与利托君相似。但其副反应少，在欧洲国家广泛使用。 增加了终止早产治疗的指征：下列情况，需终止早产治疗： 宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者； 有宫内感染者； 衡量母胎利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处； 孕周已达34周，如无母胎并发症，应停用抗早产药，顺其自然，不必干预，只需密切监测胎儿情况即可。,五、ICP诊断,七版：第十章二节“妊娠期肝内胆汁淤积症”： 血清胆酸测定：胆汁中的胆
6、酸主要是甘胆酸（CG）及牛磺酸，其比值为3:1，临床上常检测血清CG值了解血中胆酸水平，ICP患者血CG浓度在30周时突然升高至22.5umol/L，可达正常水平100倍左右，并持续至产后下降，5 8周后恢复正常。 八版：第七章第二节“妊娠期肝内胆汁淤积症”： 血清总胆汁酸测定是诊断ICP的最主要实验证据，也是监测病情及治疗效果的重要指标。无诱因的皮肤瘙痒及血清TBA10mol/L可作ICP诊断，血清TBA40mol/L提示病情较重。,六、妊娠期糖尿病诊断标准,七版：第十七章第三节“糖尿病”： 诊断：1、年龄30岁； 2、临床表现：孕妇体重90 kg； 3、实验室检查： 糖筛查试验： OGTT
7、：我国多采用75g糖耐量试验。指空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限为：空腹5.6 mmol/L，1小时10.3 mmol/L，2小时8.6 mmol/L,3小时6.7 mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。,八版：第七章第三节“妊娠期糖尿病”： 妊娠期糖尿病GDM诊断标准和方法如下： （1）有条件的医疗机构，在妊娠2428周，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75 g OGTT。 75gOGTT的诊断标准：空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。
8、任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。 （2）孕妇具有DM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5.1 mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT；而4.4 mmol/L FPG5.1 mmol/L者，应尽早做75 gOGTT；FPG4.4 mmol/L，可暂不行75g OGTT。 （3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。 未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG检查。 GDM的高危因素：孕妇因素：年龄35岁、妊娠前超重或肥胖。,七、妊娠期
9、贫血诊断标准,七版：第十七章第四节“贫血”： 标准为血红蛋白110g/L、红细胞计数3.5 /L或血细胞比容0.30。妊娠期贫血的程度通常分为4度。轻度：Hb 81100 g/L；中度：Hb 6180 g/L；重度：Hb 3160 g/L；极重度：Hb30 g/L。 八版：第八章第三节“贫血”： 世界卫生组织的标准为，孕妇外周血血红蛋白110g/L及血细胞比容0.33为妊娠期贫血。妊娠期贫血分为轻度贫血和重度贫血。Hb60g/L为轻度贫血，Hb60g/L为重度贫血。,八、胎儿窘迫诊断标准,七版：第十六章一节“胎儿窘迫”： 正常胎心率为120160 bpm。 根据不同程度，羊水污染分3度： 度浅
10、绿色，常见胎儿慢性缺氧； 度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧； 度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。 八版：第十章四节“胎儿窘迫”： 产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。正常胎心基线为110160 bpm。 10%20%的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。 出现羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征（MAS），造成不良胎儿结局。,九、双胎妊娠处理,七版：第十三章一节“多胎妊娠”： 妊娠期处理及监护 （3）有学者提出，妊娠20周开始每日口服钙剂2g可预防妊娠期高血压疾病。 （4）监护胎儿生长发育
11、情况及胎位变化：发现胎儿畸形，尤其是联体双胎，应及早终止妊娠，无明显畸形，定期（每3-4周一次）B型超声监测胎儿生长情况，发现双胎输血综合征，可在胎儿镜下用激光凝固胎盘表面可见的血管吻合支，使胎儿存活率提高。 八版：第十章六节“多胎妊娠”：取消了孕期补钙预防妊娠期高血压。 妊娠期处理及监护细化 （4）监护胎儿生长发育情况及胎位变化：对双绒毛膜性双胎，定期（每4周一次）B型超声监测胎儿生长情况。对单绒毛膜性双胎，应每2周B型超声监测胎儿生长发育以期早期排除是否出现特殊并发症等。如有条件，单绒毛膜性双胎应由胎儿医学专家进行随访，随访的内容包括胎儿生长发育情况、体重估测相差、羊水情况、多普勒血流评估
12、。,十、肩难产处理,七版：第十三章附“肩难产”： 肩难产可造成新生儿窒息、臂丛神经损伤、肱骨骨折、肺炎。 肩难产处理： 5.断锁骨法。 八版：第十章附“肩难产”： 肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非由助产造成。其他并发症还包括股骨骨折。 肩难产处理：增加了1.请求援助和会阴切开；6.四肢着地法：产妇翻转至双手和双膝着地，重力作用或这种方法产生的骨盆径线的改变可能会解除胎肩嵌塞状态。在使用以上操作方法时，也可考虑使用此体位。 取消了5.断锁骨法。,十一、凶险性前置胎盘,七版：无凶险性前置胎盘提法。 八版：第十一章一节“前置胎盘”： 凶险性前置胎盘指前次
13、有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%。,十二、复发性流产、早产、胎膜早破手术时期,七版：第九章一节“自然流产”： 早产：宫颈内口松弛者，应于妊娠1418周行宫颈环扎术。 第九章二节“早产”： 胎膜早破：宫颈内口松弛者，于妊娠1416周行宫颈环扎术并卧床休息。 第十六章二节“胎膜早破”： 习惯性流产：宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈口修补术，或于孕12-18 周行宫颈内口环扎术。 八版：统一了宫颈环扎术时间 第六章一节“自然流产”： 早产：已明确宫颈机能不全者，应于妊娠1418周行宫颈环扎术。 第六章三节“早产”： 胎膜早破：宫颈内口松弛者，妊娠1418周行宫颈环扎术并卧床
14、休息。 第十一章三节“胎膜早破”： 复发性流产：宫颈机能不全应在孕1418周行宫颈环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。,十三、胎膜早破处理,七版：未分足月与未足月胎膜早破。抗菌素应用不具体。无羊水过少纠正。 八版：第十一章三节“胎膜早破”： 足月胎膜早破常是即将临产的征兆，如检查宫颈已成熟，可以进行观察，一般在破膜后12小时内自然临产。若12小时内未临产，可予以药物引产。 未足月胎膜早破的处理： （2）预防感染 ：破膜超过12小时，应给予抗生素预防感染，能降低胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率，也能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。建议首先静脉应用抗生素2
15、3日，然后改口服抗生素维持。 （5）纠正羊水过少：羊水池深度2 cm，妊娠34周，可行经腹羊膜腔输液，有助于胎肺发育，避免产程中脐带受压（CST显示频繁变异减速）。,十四、羊水指数的临床意义,七版：第十四章一节“羊水过多”： 羊水指数（AFl）18 cm诊断为羊水过多。国外资料羊水指数20 cm诊断为羊水过多。羊水指数（AFI）8 cm为可疑羊水过少，5 cm诊断为羊水过少。 八版：第十二章一节“羊水过多”： 羊水指数（AFl）25 cm诊断为羊水过多，其中AFl 25 cm35 cm为轻度羊水过多，36 cm45 cm为中度羊水过多，45 cm为重度羊水过多。羊水指数（AFI）5 cm诊断为
16、羊水过少，8 cm为羊水偏少。,十五、脐带长度及脐带扭转,七版：第二十二章四节“脐带异常”： 脐带正常长度为3070cm。脐带扭转少见。 八版：第十二章三节“脐带异常”： 脐带正常长度为30100cm。脐带扭转，胎儿活动可使脐带顺其纵轴扭转呈螺旋状，生理性扭转可达611周。,十六、产检时间,七版：第六章一节“孕妇监护和管理”： 首次产前检查未发现异常者，应于妊娠20-36周为每4周检查一次，妊娠36周以后每周检查一次，共行产前检查9次。 八版：第十三章一节“产前检查”（明确了首次产检时间） 一般情况下首次检查时间应在68周为宜，妊娠2036周为每4周检查一次，妊娠37周以后每周检查一次，共行产前检查911次。,十七、胎动计数,七版：第六章二节“评估胎儿健康的技术”： 胎动计数30次/12小时为正常，10次/12小时提示胎儿缺氧。 八版：第十三章二节“胎儿健康状况评估”： 胎动计数6次/2小时为正常，6次/2小
