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1、临床法医学第六章周围神经损伤,遵义医学院 余舰,第一节概述 一、损伤原因和机制 二、病理变化 三、分类,四、表现 1运动功能障碍 2感觉功能障碍 3自主神经功能障碍,五、检查 （一）一般检查 1.局部检查 2.神经功能检查 （1）运动功能 （2）感觉功能 （3）反射功能 （4）自主神经功能 3.神经干叩击试验 （二）辅助检查,第二节常见周围神经损伤 一、臂丛神经损伤,(1)臂丛上部损伤：是指臂丛上干损伤，主要为腋神经及肩胛上神经损伤，表现为肩和上臂麻痹，运动功能丧失。整个上肢下垂，上臂内收，不能外展、外旋，前臂内收、伸直，不能旋前、旋后或弯曲，肘关节屈伸功能障碍，腕及掌指关节背伸障碍，大鱼际肌
2、和桡侧屈腕肌麻痹，典型如产瘫。,(2)臂丛中部损伤：为中干或颈7神经根损伤，桡神经支配的肌肉麻痹，肘、腕、手之伸展动作丧失或减弱，因不影响肱桡肌功能，故肘关节屈曲功能不受限，由于桡神经损伤时肱桡肌出现麻痹，而臂丛中部或颈7神经根损伤时肱桡肌功能正常。,(3)臂丛下部损伤：主要为下干或颈8、胸1神经根受损，常常因手臂突然向上牵拉、肩关节过度外展或锁骨骨折、肱骨头骨折等原因造成，主要影响正中神经内侧头和尺神经支配的肌肉，表现为腕及前臂运动功能部分或完全丧失，手部小肌肉萎缩，呈“爪形手”畸形，颈交感纤维受累出现霍纳征，表现为瞳孔缩小，眼裂缩小，或伴有同侧面部少汗或无汗。,(4)全臂丛损伤：单纯由外伤
3、引起全臂丛神经损伤极为少见，有时可因伤后急性期组织水肿，邻近组织血肿等压迫可造成。全臂丛神经损伤表现为臂丛上、中、下神经损伤的联合症状，即全瘫，如患肢肌力丧失、肌肉萎缩，皮肤感觉丧失。,二、正中神经损伤 正中神经(颈68、胸1)由两个根组成。 所支配的全部肌肉麻痹，表现为前臂不能旋前，拇、示、中三指不能屈，同时因不能屈腕，所以握拳无力。拇指对掌、对指、外展功能障碍，鱼际肌群萎缩，所有手指均有轻度屈曲，由于拇指对掌功能障碍，因此，拇指和其余四指掌面面向同一方向，呈“猿手”畸形。,三、桡神经损伤 桡神经(颈58，胸1)是臂丛神经中最大的一支，也最易受伤。 桡神经主要功能是伸肘、伸腕和伸指，损伤后的
4、主要表现为垂腕、垂指畸形和虎口区背面感觉障碍。,(1)腋部桡神经损伤：腋部桡神经损伤，因上肢所有伸肌均麻痹，因此肘、腕、掌指关节均不能伸，表现为腕下垂，因垂腕使腕关节固定，因而握力明显减弱；肘部屈曲时因肱二头肌代偿作用可使前臂旋后，但力量弱，而前臂伸直时不能旋后，手常处于旋前位；因肱桡肌麻痹，前臂在旋前位置时不能屈曲肘；拇长展肌和伸拇指肌麻痹，拇指不能伸直和外展。,(2)肱骨中、下段桡神经损伤：因在肱三头肌分支之下，因此肱三头肌功能存在，伸肘功能正常，其余伸肌麻痹症状仍存在。 (3)肱骨下端或前臂上13桡神经损伤：此部位损伤，肱桡肌、旋后肌、桡侧腕长伸肌功能存在，屈肘及前臂旋前功能正常，并且腕
5、关节可以伸直，无垂腕。但因尺侧腕伸肌可能会受影响，因此伸腕力弱。指总伸肌因受累而伸指功能丧失，导致不能伸指。,(4)前臂中13处桡神经损伤：不累及伸腕肌，故伸腕正常，无垂腕征，此处指总伸肌不受累，因而伸指正常。一般感觉障碍轻，仅仅在手背、拇指、第l、2掌骨背面皮肤感觉丧失。 (5)腕关节处桡神经损伤：因此处各运动支均已发出，故可无运动障碍。,四、尺神经损 尺神经(颈8、胸1)发自臂丛神经内侧束，是内侧束最大的分支。 尺神经的主要功能是屈腕、屈无名指、小指及拇指内收，并能控制手的精细动作。由于尺神经损伤后，大部分手内收肌麻痹，造成握力减弱，持物不稳，动作不灵活等，因此尺神经损伤后的典型表现为手指
6、的精细动作消失。,五、坐骨神经损伤 坐骨神经(腰4、5，骶l3)来自腰骶丛神经，是全身最粗大的神经，坐骨神经由梨状肌下经坐骨大切迹出骨盆后，进入臀部，在臀大肌的深面经坐骨结节与股骨大转子之间下降到大腿后面，在大腿下13处分为胫神经和腓总神经。,坐骨神经高位损伤时，因半腱肌、半膜肌和股二头肌麻痹，故不能屈膝，股四头肌强大的力量使膝关节强直过伸，行走时膝关节僵直曳行，同时，胫神经和腓总神经支配的肌肉麻痹，因而足和足趾完全瘫痪；低位损伤，因不影响半腱肌、半膜肌和股二头肌功能，故屈膝正常，但腓总神经和胫神经支配的肌肉麻痹，足和足趾完全瘫痪，足下垂而呈马蹄样畸形，踝关节可随患肢移动呈现；无论是高位还是低
7、位损伤，均因小腿三头肌受累而跟腱反射消失。,六、腓总神经损伤 腓总神经(腰4、5，骶1、2)自大腿下13处从坐骨神经分出，在腓骨头前面分为腓浅股二头神经和腓深神经。,腓总神经损伤后典型的表现为足下垂，被检者不能伸足、提足、伸趾，使足呈马蹄内翻足畸形。当行走时，由于足下垂，足趾不能伸，所以必须用力时髋关节、膝关节过度屈曲，才能使足尖抬离地面，只有这样，方能向前行走，通常将此种步态称为“跨越步态”，同时，小腿外侧和足背皮肤感觉障碍。,七、胫神经损伤 胫神经(腰4、5，骶13)为坐骨神经的直接延续，在胭窝内，胫神经与胭血管相伴行，在小腿比目鱼肌深面伴胫后动脉降至内踝后面，在此处分为足底内侧神经和足底
8、外侧神经。,胫神经的功能主要是踝关节跖屈和足趾屈曲。胫神经损伤后因小腿后群肌麻痹使踝关节不能跖屈，因足底肌麻痹使足趾不能屈曲。由于小腿前外肌群过度牵拉，伤侧足呈背屈及外翻位，出现“钩状足”畸形 。,第三节周围神经损伤的法医学鉴定 一、损伤的认定,二、周围神经损伤的鉴别诊断 1胸廓下口综合征 2正中神经受压综合征 3尺神经受压综合征 4桡神经受压综合征 三、损伤鉴定时限 一般需要在损伤后36个月后进行评定,四、损伤程度鉴定 根据现行的人体损伤鉴定标准，肢体的重要神经(臂丛及其重要分支，腰骶丛及其重要分支)损伤，严重影响肢体的运动功能定为重伤，其余周围神经损伤，如遗留有功能障碍或者感觉障碍，均定为轻伤。 五、伤残程度鉴定 伤残等级评定的时限一般应在治疗终结或者伤、病稳定后进行。,
