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1、知识就是力量 2015/2/6,1,神经外科麻醉要点,陕核集团二一五医院麻醉科 鲁彦斌,知识就是力量 2015/2/6,1,始终关注,ICP,知识就是力量 2015/2/6,3,神经外科麻醉的基础理论与基本问题 特殊手术麻醉 急诊手术麻醉,目录,知识就是力量 2015/2/6,4,公元前3000年Edwin Smith记录了48例手术，其中15例为颅脑手术-酒精 公元前400年认识颅脑解剖-莨菪和鸦片 19世纪-笑气和乙醚，乙醚对外科的发展是空前的 当代神经麻醉学-三个代表性学者、三个代表性机构和一个【神经外科麻醉杂志】 现代发展方向-监护、保护、复苏,神经外科麻醉历史,知识就是力量 2015
2、/2/6,5,脑实质(86) 脑脊液、细胞外液(10) 血液 (4) (静脉占主要部分),颅内容物,可变化,知识就是力量 2015/2/6,6,高级神经活动重要器官 复杂的生理功能 极为活跃的代谢,脑血流和脑代谢,知识就是力量 2015/2/6,7,脑血流量（CBF） ：占心排血量的12%15%，脑组织重约1400g，占体重2%。高灌流及高代谢是其特征。 脑血流的自动调节：调节范围为MAP 50150mmHg 影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物、CPP,脑血流生理学基础,知识就是力量 2015/2/6,8,脑组织动脉血供,知识就是力量 2015/2/6,9,CPP是决定CBF的直接因素
3、CPP=MAP-ICP 当ICP升高时，通过柯兴反射使血压升高，心率加快来维持足够的CBF 当ICP超过30mmHg时，CBF随 ICP升高而下降 ICP :70200mm H2O,脑灌注压,知识就是力量 2015/2/6,10,脑部具有自动调节脑压的功能，以保证正常的脑血流灌注。脑灌注压在50150mmHg的范围内，脑能够维持正常的脑血流量需求。 当脑灌注压低于50mmHg时，脑的自动调节能力即失去代偿，脑血流量随脑灌注压的降低而被动下降，脑功能就会遭受到损害。,脑灌注压,知识就是力量 2015/2/6,11,CBF随着PaCO2的变化而变化， PaCO2每改变1mmHg，CBF相应改变1-
4、2ml/100g*min。当PaCO2 25mmHg时，这种作用减弱。CO2能自由透过脑血管内皮，迅速改变细胞外液的pH值，从而引起急性CBF改变。代酸时CBF改变不明显。 PaO2波动于30-60mmHg时，对CBF影响很小，当低于30mmHg时，CBF急剧增加。,PaCO2/PaO2对CBF的调节,知识就是力量 2015/2/6,12,脑血流的调节,知识就是力量 2015/2/6,13,脑代谢率（ CMRO2):静息时脑平均耗氧量约为3ml/ （100gmin），相当于全身耗氧量的20%。约60%的脑耗氧量用于脑细胞电生理功能，其余用于维持脑细胞稳态活动。 代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织
5、能量储备少，对缺氧的耐受性极差。,脑代谢,知识就是力量 2015/2/6,14,是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压的变化。其正常值为70200mm H2O 脑脊液的变化是相对的 若脑脊液的循环路径受阻，颅内压力将增高,颅内压,知识就是力量 2015/2/6,15,颅腔容积 脑组织 脑血容量 脑脊液,颅内压影响因素,知识就是力量 2015/2/6,16,颅腔是一相对密封固定的、其中含有脑组织、脑脊液和血液。因此，颅腔内容物之间稍有变化就会互相影响。正常成人颅腔的内容物约1450ml，其中脑组织约占1300ml，脑脊液占65ml（不包括枕大孔以下的脑脊液），血液
6、占110ml。根据Monrose-Keffie学说，在颅腔内总体容积不变的情况下，各组成成分的任何一种容量的增加都是需要以换取其它两种成分的减少为代价，或者导致颅内压的增高为结果。,正常与异常颅内压的界定,知识就是力量 2015/2/6,17,颅内压会随着年龄的增长而变化，婴儿的颅内压完全不同于成人。正常成人的颅内压维持在70200mmH2O，超过200mmH2O为颅内高压症。多数的情况下，当颅内压超过250300mmH2O时就需要积极的治疗；颅内压超过500mmH2O时病情已非常严重，随时危及患者的生命。,正常与异常颅内压的界定,知识就是力量 2015/2/6,18,脑脊液的流动具有一定的方
7、向性。两个侧脑室脉络丛最丰富，产生的脑脊液最多，这些脑脊液经室间孔流入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室。各脑室脉络丛产生的脑脊液都汇至第四脑室并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔。最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦，使脑脊液回流至静脉系统。脑脊液的回流主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。,脑脊液流动循环,知识就是力量 2015/2/6,19,颅内容积压力关系曲线,ICP,V,Log ICP,V,知识就是力量 2015/2/6,20,创伤性脑损伤 脑肿瘤 出血性脑卒中 缺血性脑卒中（包括脑静脉系统血栓形成） 颅内感染（脑脓肿、各种
8、原因引起的脑膜炎、脑炎等等） 特发性颅内压增高症 脑积水（脑脊液生成、循环、吸收障碍）,原发性颅内压增高,知识就是力量 2015/2/6,21,气道阻塞性疾病 低氧或高碳酸血症 中毒和代谢性疾病 药物引起的颅内压增高 子痫 癫痫发作 其他（例如，高原脑水肿，肝脏衰竭等等） 神经外科手术后 占位病变（血肿） 脑水肿 脑血流量增加（血管扩张）,继发性颅内压增高,知识就是力量 2015/2/6,22,头痛、呕吐、视力障碍 意识障碍，烦躁、淡漠、迟钝、嗜睡，甚至昏迷 癫痫或肢体强直性发作 生命体征变化，血压升高，脉搏慢而洪大，呼吸慢而深即库欣（Cushing）三主征。严重颅内压升高者脉搏可在每分钟50
9、次以下，呼吸每分钟l0次左右，收缩压可达24kPa（l80mmHg）以止，此为脑疝的先兆征象。 脑疝的表现，颅内压升高到一定程度，部分脑组织发生移位，挤人硬脑膜的裂隙或枕骨大孔压迫附近的神经、血管和脑干，产生一系列症状和体征,颅内压增高表现,知识就是力量 2015/2/6,23,小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝），同侧动眼神经麻痹，表现为眼险下垂，瞳孔扩大，对光反射迟钝或消失，不同程度的意识障碍，生命体征变化，对侧肢体瘫痪和出现病理反射 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝），后颈部及枕部疼痛，颈肌强直，强迫头位嗜睡，意识障碍，大、小使失禁甚至深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，呼吸深慢或突然停止,常见脑疝
10、,知识就是力量 2015/2/6,24,颅内高压症的治疗目标是：应将颅内压至少控制在250300mmH2O以下；通过维持适宜的平均动脉压使脑灌注压达到60mmHg以上，保证脑部的正常功能活动；避免一切能够加重或促发颅内高压的不利因素,颅内高压症的治疗总则,知识就是力量 2015/2/6,25,任何造成急性颅内高压症是导致患者死亡的主要原因之一 抬高床头位置可降低脑静脉压和脑血容量，这是降低颅压的简单方法 高渗脱水剂 临床常用20%甘露醇。 髓袢利尿剂 人白蛋白、激素、过度换气、镇静镇痛,颅内高压症的治疗细节,知识就是力量 2015/2/6,26,甘露醇输入体内后可以使血浆容量扩增，降低红细胞比
11、容和血黏度，增加脑血流量和脑氧释放。甘露醇对血液流变学的影响取决于脑的自身压力调节状态，后者的状态完整时，甘露醇输入后能诱导脑血管收缩，维持恒定的脑血流量，使颅内压显著降低；但在脑的自身压力调解功能丧失的情况下，甘露醇输入后反而增加脑血流量，降低颅内压的作用很轻微。甘露醇还可改善脑部微循环的血液流变学，具有清除自由基的功能。甘露醇应静脉快速滴注，要求250ml溶液在3060min内滴完，太慢则达不到血液中高渗目的。一次剂量的甘露醇15min起效，2060min作用达高峰，可持续1.56h，取决于脑部的临床病况。为了持续降低颅高压，应该46h重复滴注，也可采取在两次点滴之间，辅以其他降颅压药或利
12、尿药。一般用量按0.251g/kg计算，紧急情况下可给到1.4g/kg的大剂量。用药期间应该密切注意水及电解质的平衡，及时补液及钾、钠等电解质。应严密记录出入水量，一旦发现尿量减少，则提示需要减药或停药，不宜长期使用，何时停药视临床改善情况而定，连续用药最好不超过1周。,20%甘露醇,知识就是力量 2015/2/6,27,此类药物促进肾脏排尿、排钠，能抑制脑脊液生成、减轻胶质细胞肿胀、减少细胞外液的钾离子浓度，增强高渗药物的降压作用 呋塞米是颅内高压症伴有心、肺、肾功能障碍者的首选药，待尿量增多后再用甘露醇或白蛋白等制剂，以防后二者使血容量增加、心脏负荷过重 每次2040mg，静脉注射，作用较
13、温和。它与甘露醇有协同作用，可减少后者的用量与延长用药间歇时间。还可使脑脊液生成减少4070。速尿12mg/kg/次静脉注射后25min发生作用，可持续48h,髓袢利尿剂速尿,知识就是力量 2015/2/6,28,肾上腺皮质激素和地塞米松亦有降低颅内压的作用，前者对血管源性脑水肿疗效较好，但不应作为颅内高压症治疗的常规用药 地塞米松降低颅内压主要是通过减少血脑屏障的通透性、减少脑脊液生成、稳定溶酶体膜、抗氧自由基及钙通道阻滞等作用来实现 激素降低颅内压的作用较高渗脱水剂慢而弱，当原发感染的病原不明或不易控制时要慎用激素,激素,知识就是力量 2015/2/6,29,迅速将PCO2降至2530mm
14、Hg，几分钟内即可降低颅内压 过度换气使脑血管收缩及脑血容量减少而降低颅内压 颅内压平稳后，应在612h内缓慢停止过度换气，突然终止可引起血管扩张和颅内压反跳性增高,过度换气,知识就是力量 2015/2/6,30,血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因不能跨过血脑屏障，对脑血管无直接作用，但可增加MAP,使脑灌注压增加，间接使CBF增加。 血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使CBF增加和ICP升高。应用阻滞剂时，如能维持脑灌注压，则对CBF及ICP的影响很小 （在应用任何药物时须考虑对CBF/ CPP/ ICP/ CMRO2的影响）,血管活性药物对CBF/ CPP/ ICP/ CMRO2
15、,知识就是力量 2015/2/6,31,麻醉药对CBF/ CPP/ ICP/ CMRO2,知识就是力量 2015/2/6,32,吸入麻醉药几乎全部增加CBF，从而增加脑脊液生成，最终ICP升高。 静脉全麻药除氯胺酮外都是降低了CBF，从而降低了ICP。 除氧化亚氮、氯胺酮外所有麻醉药物对CMRO2都是降低的。,麻醉药对CBF/ CPP/ ICP/ CMRO2,知识就是力量 2015/2/6,33,可通过影响血压或心率而改变脑血流动力，间接影响CBF和CMRO2。 琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高。,肌松弛药？,知识就是力量 2015/2/6,34,全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳
16、酸血症和低氧血症，中度过度通气时的PETCO2为30mmHg有利于降低ICP。尤其注意MAP必须适中。(诱导时监护PETCO2) 将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。心率和血压的变化将影响到MAP。（措施？） 静脉诱导比吸入更好一点。,麻醉诱导,知识就是力量 2015/2/6,35,麻醉期间避免发生兴奋和躁动。（镇痛、镇静、肌松较深） 处理好切皮、开颅、剪开硬脑膜、关颅的关键环节。 调控好血压和心率 液体治疗原则 手术体位 呼吸管理,麻醉维持,ICP的管理,知识就是力量 2015/2/6,36,稳定的血压和心率 在外科医生未离开术野前仍是麻醉维持阶段，不可急于复苏。 绝对避免呛咳,麻醉苏醒,稳定ICP,知识就是力量 2015/2/6,37,先评估，再依据4-2-1法则。 限制但不应引起严重低血容量或循环不稳定。 善用血管收缩药物，但不能致使血压突然增高。 不输含糖液，必要时输入胶体液以维持
