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1、1,眼外肌的解剖,2,眼球、眼外肌和眼眶的关系,眼球悬挂在前部眼眶的中心 眼球的周围是六条眼外肌、眼睑的悬韧带和眶脂肪,3,4,直肌牵拉眼球向眶尖的方向移动，而斜肌和眶脂肪牵拉眼球向前。 当直肌张力增加时，眼球将会后移而引起眼球内陷，睑裂变小，而眼外肌张力降低时会导致眼球突出。 手术中若眼外肌切除过多，眼外肌的张力将会增加而导致眼球内陷和睑裂变窄，而眼外肌后退过多将导致眼球突出，甚至睑裂扩大。,直肌、斜肌和睑裂的关系,5,斜视矫正手术引起睑裂变化的原因还不完全清楚，一般在单眼施行至少两条直肌的手术才会引起睑裂的变化。 Duanes眼球后退综合征的患者眼球后退和睑裂变窄是由于内直肌和外直肌同时收
2、缩所致。,6,眼眶轴和视轴的关系,当头位正直，眼球向正前方注视，视轴与头的矢状面平行时的眼位称为第一眼位。 在第一眼位时，眶轴偏离头的矢状面向颞侧成23度夹角，因此视轴偏向鼻侧，也与眶轴成23度夹角。,7,第一眼位,8,9,休息眼位,休息眼位是指当眼外肌全部处于松弛或麻痹状态时的眼位。 正常情况下的休息眼位是在外展位，此时眼眶轴和视轴一致。 全麻状态下的眼位为外展位。,10,眼外肌的起源、走行、止点、神经支配及作用,11,眼外肌,4条直肌 2 条斜肌 提上睑肌.,12,13,14,15,神经支配,第六对脑神经 (外展神经) ：外直肌 第四对脑神经 (滑车神经) ：上斜肌 第三对脑神经(动眼神经
3、): 上支支配提上睑肌、和上直肌; 下支支配内直肌、下直肌和下斜肌 支配瞳孔括约肌和睫状肌的副交感神经和支配下斜肌的动眼神经分支同行，因此下斜肌的手术会引起瞳孔大小的改变。 只有滑车神经是从肌肉的外侧进入肌腹的。,16,眼外肌的作用,眼外肌的主要作用是指当眼球在第一眼位时，眼外肌收缩引起的眼球位置改变的主要效应。 眼外肌的次要作用是指当眼球在第一眼位时，眼外肌收缩引起的眼球位置改变的附加效应。,17,水平直肌,内直肌和外直肌 均起源于Zinn环,18,19,内直肌,沿眶内壁走行，附着于距角膜缘5.5mm的眼球壁上。 由于眶轴和视轴的关系，内直肌的接触弧最短：6mm 唯一作用: 内收,20,内直
4、肌,内直肌和内侧眶壁亲密相邻决定了在筛窦手术中内直肌可能受损伤。 内直肌是唯一一条不和斜肌相邻的直肌，这决定了内直肌手术的相对简单，但若在手术中肌肉滑脱将很难寻找，且它可能缩回到球后。,21,内直肌 内收,22,外直肌,沿眶外侧壁走行，附着于离角膜缘6.9mm的眼球壁上。 它与巩膜的接触弧最长 (10mm). 作用: 外展,23,外直肌,外直肌的下缘走行于下斜肌止点的上方，外直肌和下斜肌之间有结缔组织相连。这是寻找滑脱或丢失的外直肌的重要解剖标志，滑脱的外直肌一般停留在下斜肌的止点处。,24,外直肌-外展,25,水平直肌的次要垂直作用,当眼球上转或下转离开第一眼位时， 水平直肌呈现次要的垂直作
5、用。 当眼球上转时，水平直肌有次要的上转作用，当眼球下转时，水平直肌有次要的下转作用。,26,27,水平直肌次要垂直作用的临床应用,手术中如果将水平直肌上移，水平直肌将有次要的上转作用，从而诱发上斜视。 我们可以利用这一原理在施行水平直肌的后退或加强手术的同时上移或下移肌止点从而矫正小角度的垂直斜视。.,28,垂直直肌,上直肌和下直肌 起源于 Zinn环 在第一眼位时与视轴成23夹角 主要作用是垂直作用，次要作用是旋转和水平作用。,29,上直肌,沿眼球的上外侧壁向前走行，附着于离角膜缘7.7 mm 的眼球壁上。 主要作用是上转，次要作用是内旋和内转。 上直肌与位于其上方的提上睑肌和其下方的上斜
6、肌有结缔组织相连，这种解剖关系非常重要。上直肌收缩可以向后牵拉提上睑肌引起上睑退缩，睑裂开大，上直肌加强手术可以向下牵拉上睑，导致睑裂变窄。 手术中充分切除上直肌与提上睑肌的筋膜等结缔组织可以避免与上直肌手术有关的睑裂变化。,30,31,上直肌-上转、内旋、内转,32,下直肌,下直肌位于巩膜和下斜肌之间，下直肌、下斜肌和下睑缩肌之间的前部筋膜连接叫做 lockwoods 韧带。 这种解剖关系决定了下直肌后退可以导致下睑退缩，睑裂开大，而下直肌缩短可以导致下睑上移，睑裂变小。 手术中充分分离下直肌和下睑缩肌之间的节制韧带可以避免睑裂的改变。,33,下直肌,手术中如果下直肌断离或滑脱， 周围的结缔
7、组织可以使下直肌附着于下斜肌从而防止下直肌的进一步后退。,34,下直肌-下转、外旋、内转,35,36,37,直肌止点的关系,从内直肌开始到下直肌、外直肌、上直肌，这些直肌的肌腱离角膜缘越来越远，将这些肌止点连接起来形成一个螺旋叫做 Tillaux 螺旋。 所有直肌止点的颞侧缘比鼻侧缘离角膜缘远。,38,直肌止点的关系,眼外肌在巩膜上的止点像个马蹄形，它的圆形尖端指向角膜。 直肌止点处的巩膜厚度是最薄的，只有1mm, 肌止点之间的距离约 6 to 8mm. 肌止点之间离得太近，斜视手术中容易钩错肌肉。 每条直肌约为 40mm 长, 与眼眶的长度基本一致。 直肌的神经支配来自于肌圆锥内，神经从肌腹
8、的前2/3与后1/3交界处进入肌肉。,39,40,斜肌,上斜肌和下斜肌 走行于相应的垂直直肌的下方，其止点大部分在赤道部以后。 在第一眼位，与视轴成51夹角 主要功能是旋转，次要功能是水平和垂直作用。,41,上斜肌,起源于Zinn 环的上方眶尖部，在滑车处逐渐变成肌腱。 肌腱在上直肌止点的鼻侧2 mm 向后5 mm处穿过Tenons 囊，止于上直肌的颞侧，眼球的后外上象限，止点几乎全部在眼球旋转中心的后外侧，从上直肌的颞侧端一直延伸到距离视神经 6.5mm处。,42,上斜肌,上斜肌的肌腱从功能上可以分为两部分：前1/3的功能完全是旋转，后2/3的功能是下转和外转。 上斜肌的主要功能是内旋，其次
9、是下转和外展。,43,上斜肌-内旋、下转、外转,44,45,下斜肌,起源于眶沿后方泪囊窝开口外侧的上颌骨骨膜。 它向外、向上、向后走行，从下直肌的下方经过，附着于眼球的后外侧的巩膜上。 下斜肌止点处的重要结构包括：黄斑和涡静脉的颞下分支。,46,下斜肌,在第一眼位，下斜肌的重要功能是外旋，其次是上转和外转。 下斜肌没有肌腱，也没有来自睫状前动脉的血供，它不参与眼前段血循环的构成。 它与外直肌的下缘及其上方的下直肌之间通过Lockwoods 韧带相连。,47,下斜肌-外旋、下转、外转,48,49,Posterior anatomy of the eye and muscles,50,各条眼外肌的作用方向,水平、垂直直肌：与肌肉名称同方向 垂直肌：直肌内转，斜肌外转 上方肌内旋，下方肌外旋,51,第一眼位时眼外肌作用表,52,
