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1、1,心血管系统常用药物,2,降压药物,常用的一线降压药物有几类？,利尿剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂CCB 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI ARB血管紧张素受体阻滞剂,3,利尿剂(diuretics),噻嗪类利尿剂,袢利尿剂（呋塞米）,乙酰唑胺/渗透性利尿,螺内酯/阿米洛利等,4,利尿剂排钠利尿,适用于: 浮肿的高血压病人 老年单纯性收缩期高血压 大量及长期使用,应注意: 1.血糖、血脂、尿酸 2.低钾和高钾痛风禁用；糖尿病和高血脂不推荐使用 常用药物：寿比山 、双氢克尿塞、安体舒通 肾功能不良时用袢利尿剂 利尿剂的复方,5,受体阻滞剂,心 率,心肌 收缩,肾素 分泌,去甲 肾上 腺素 释放,交感
2、张力,心输出量,血压,6, - 受体阻滞剂,适应症：静息心率快的年轻人 合并冠心病、心力衰竭； 重度AVB、哮喘、周围血管病禁用 COPD、1型糖尿病慎用； 副作用：心动过缓、肢端冰冷、乏力 支气管痉挛、心衰 常用药：美托洛尔（倍他乐克）、 阿替洛尔（氨酰心安） 比索洛尔（博苏、康忻） 卡维地洛（达利全）、阿尔马尔,7,钙离子拮抗剂（CCB),作用：阻断钙离子慢通道，导致血管平滑肌松弛， 从而减低外周血管阻力 分类：二氢吡啶类/非二氢吡啶类 适应症：各级高血压，尤老年人或合并稳定性心绞痛 副作用：头痛、脸潮红、踝关节水肿、便秘、心慌（DHP） 常用药： 硝苯地平(拜新同、硝苯地平缓释片、心痛定
3、）、 尼群地平、氨氯地平（络活喜、压氏达、施慧达）、 拉西地平（乐息平）、非洛地平（波依定）、佩尔地平 缓释异搏定、合贝爽（非二氢吡啶类）,8,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI),作用：减少AII的生成，增加缓激肽的生成； 适用于：高血压合并糖尿病、心衰、蛋白尿 禁用：妊娠、双侧肾动脉狭窄、 肾衰（肌酐265umol/L或3mg/dl） 副作用：咳嗽、皮疹、血管神经性水肿等 有10%-20%的病人有干咳的反应,9,激肽原 血管紧张素原 激肽释放酶 肾素 缓激肽 Ang ACE 无活性肽类 Ang ,血管扩张尿钠排泄,血管收缩钠水潴留,ACE 调节Ang与缓激肽作用的平衡,10,常用ACEI“普
4、利”类,巯基(卡托普利） 羧基: 依那普利、贝那普利（洛汀新）、 培哚普利（雅施达）、赖诺普利（捷赐瑞）、 雷米普利（瑞泰）、西拉普利（一平苏）、 咪达普利（达爽） 次磷羧基（福辛普利）三种。,11,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB),作用：竞争性阻滞Ang受体的作用 药物：氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、厄贝沙坦（安博维）、替米沙坦（美卡素） 适应症：同ACEI 副作用：头晕等，血管神经性水肿罕见,12, - 受体阻滞剂,作用：竞争性阻断外周或中枢交感-受体 分类： 1受体阻滞剂，如：哌唑嗪；特拉唑嗪 2受体阻滞剂，如：可乐宁、甲基多巴等 副作用：体位性低血压、口干、抑郁、鼻塞等 主要用于
5、合并前列腺肥大的老年男性高血压患者,13,降压药联合 容量-RAS两极学说,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,14,2003 欧洲指南抗高血压药物的联合治疗,加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。,15,国内已有的固定剂量复方制剂,复方降压片 复方罗布麻 降压0号 复方卡托普利(ACEI-HCTZ) 海捷亚（ARB-HCTZ) 安博诺（ARB-HCTZ),16,静脉降压药物,硝普钠 硝酸甘油 乌拉地尔 地尔硫卓,17,冠心病用药,慢性稳定性心绞痛 急性冠脉综合征,18,慢性稳定性心绞痛的药物治疗,改善预后 阿司匹林 氯吡格雷 阻滞剂 调脂治疗（他汀） ACEI,
6、减轻症状、改善缺血 阻滞剂 硝酸酯类 钙拮抗剂,19,急性冠脉综合征,抗血小板 抗凝 抗心绞痛：硝酸酯类、 受体阻滞剂、CCB 他汀类药物 ACEI(伴心衰、DM、高血压、EF者） 危险度评估、血运重建,20,临床常用的硝酸酯类药物,口服：硝酸甘油、消心痛 单硝酸异山梨酯（依姆多、欣康、山苏） 硝酸甘油气雾剂（保欣宁） 静脉: 硝酸甘油：5-10ug/min，最大剂量100ug/min 硝酸异山梨酯: 2-10mg/小时,21,心力衰竭的药物治疗,22,心衰治疗目的,改善血流动力学，改善症状 提高生活质量及运动耐力 减少反复住院 提高生存率,23,对心衰的认识过程,40-60年代 心肾模式 洋
7、地黄 利尿剂 70-80年代 血流动力学模式 血管扩张剂 正性肌力药 90年代 神经内分泌紊乱 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 ARB,24,慢性心力衰竭的药物治疗,改善预后 ACEI/ARB 阻滞剂 醛固酮拮抗剂,减轻症状 地高辛 利尿剂 血管扩张剂,25,ACEI心衰治疗的基石,1.适用于所有的心衰患者，除了有禁忌症及不能耐受者。 2.ACEI需无限期的持续应用。 3.从最低量剂量开始，缓慢的逐渐增加剂量，直至达到最大耐受量。 4.在加量的过程中，出现低血压时，不要首先减少ACEI，而应该考虑： 血容量不足的其他原因 先停用对心衰治疗效果不大的药物，例：钙拮抗剂，减少利尿剂的量 5
8、.分析肾功能不全的原因,26,ARB在心衰治疗中的作用,治疗心衰有效，但不主张取代ACEI ACEI和ARB均阻断RAS系统，但联合应用未见增加疗效 用于不能耐受ACEI的病人 不发生咳嗽，但可能发生低血压、高血钾，使肾功能恶化,27,心衰时受体阻滞剂用法,慢性病情稳定的心衰，NYHA II-III，LVEF40% 在心衰常规治疗基础上(ACEI、利尿剂、地高辛) 小剂量开始，每2w递增至目标剂量或最大耐受剂量 开始剂量：Carvedilol 3.125mg bid, Metoprolol 6.25mg bid, Bisoprolol 1.25mg/d) 目标剂量： Carvedilol 25
9、mg bid, Metoprolol 50mg bid Bisoprolol 5mg/d 递增期监测血压、心率、液体潴留 早期可能无症状改善，3个月后症状改善 急性心衰不能用, 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂不用,28,心律失常的药物治疗,29,窦性心动过速,窦性心律大于100次/分： 寻找并去除引起窦速的原因 首选受体阻滞剂 不能使用受体阻滞剂，可选用异搏定,30,房性期前收缩,无器质性心脏病者，去除病因，一般无需治疗；症状十分明显者，可考虑使用受体阻滞剂。 伴有心衰和缺血者，控制原发因素，不主张长期抗心律失常治疗； 可诱发室上速、房颤的房性期前收缩应治疗,31,阵发性室上性心动过速,异搏
10、定：5-10mg/5-10min iv,15min后 可重复5mg； 心律平：1-2mg/kg, 10mg/min iv; 胺碘酮：有效率不高,32,快速房颤的药物治疗,复律： 有器质性心脏病：胺碘酮，静脉负荷量150mg，10min注入，10-15min后可重复，随后1-1.5mg/min静滴6小时，逐渐减量至0.5mg/min； 无器质性心脏病：心律平: 450-600mg 顿服或静推 降低室率:西地兰、受体阻滞剂、地尔硫卓,33,永久性房颤的药物治疗,经治疗也不能终止的房颤 控制心室率：1. 洋地黄类 2. 受体阻滞剂 3. 地尔硫卓 抗凝治疗：华法林,34,室性期前收缩,无器质性心脏病
11、者：即使是24h动态ECG监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后一般良好，不支持常规抗心律失常治疗； 去除诱发因素、镇静药、小剂量受体阻滞剂、美西律、心律平； 治疗终点是缓解症状，不是期前收缩数目减少,35,室性期前收缩,伴有器质性心脏病的室性期前收缩，首先应处理原发病，控制促发因素； 受体阻滞剂：起始治疗； 胺碘酮：降低死亡率、适于心功能不全者； 非心肌梗死：可考虑心律平、美西律、莫雷西 嗪等； 心肌梗死：不应使用类药物； 治疗终点不强调早搏数目的减少，但对高危患者，减少复杂早搏的数目仍是可接受的目标,36,血脂异常的药物治疗,临床上供选用的调脂药可分为5类： 他
12、汀类 贝特类 烟酸类 胆固醇吸收抑制剂 其他,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,37,不同类别调脂药的疗效,+：强效 +：中效 +：弱效 -：无效,赵水平.降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床2006;9:67-70. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,38,常用降血脂药物,降低胆固醇/LDL HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物） 辛伐他汀（舒降之）、阿托伐他汀（立普妥）、普伐他汀（普拉固）、氟伐他汀（来适可）、洛伐他汀 降低甘油三酯 贝特类：非诺贝特（力平之）、吉非罗齐（洁脂） 烟酸缓释片（本悦）,39,临床常见的与他汀相关的药物相互作用及风险预防,对于合并高血压及冠心病患者， 如同时服用钙离子拮抗剂，辛伐他汀、阿托伐他汀慎重使用（定期监测CK及血压波动) PCI术后联合使用氯吡格雷，辛伐他汀、阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用 合并房颤等心律失常服用华法令，辛伐他汀、阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用 心衰患者联合服用地高辛，辛伐他汀、阿托伐他汀应在定期监测CK及地高辛浓度下慎重使用 辛伐他汀、阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝特类药物合用,
