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1、1,真菌性肺炎,十八病区 张晓蕾 金婕,2,病例,Click to edit ext styles,Edit yourcompany slogan,22床 刘学斌 男 4岁 2月25日4月3日,咳嗽气喘 气促 呼吸35次/分 吸凹（+） 两肺呼吸音粗 黄色浓痰,诊断：间质性肺炎 肝功能损害,患儿因“反复发热咳喘一月，发现肝功能异常一周”收入院。,3,病例,Click to edit ext styles,Edit yourcompany slogan,血常规 2.26 WBC8.1109/L N 49.4% 3.10 WBC6.7109/L N 53% 3.15 WBC14.3109/L N4
2、7.5% 3.22WBC13.7109/L N 65.5%,CRP8,CRP8,CRP8,CRP8,血涂片3.9 异淋12% 3.12 未见,肝功能2.26ALT 217IU/L AST 129IU/L 3.11ALT 420IU/L AST 231IU/L 3.15ALT 344IU/L AST 220IU/L,3.22ALT 296IU/L AST 252IU/L 3.30ALT 218IU/L AST 156IU/L,4,病例,Click to edit ext styles,Edit yourcompany slogan,3.3肺泡灌洗液霉菌及菌丝均（）,3.3及3.9 G实验（） 3
3、.10 隐球菌乳胶凝集试验（） 3.12 GM试验（+） 2.25 EBV-IgM（+）,3.4 免疫球蛋白 IgG 12.3g/L IgA 2.86g/L IgM 5.0g/L IgE 17.5g/L,3.6痰培养：季也蒙假丝酵母菌（+）,5,病例,Click to edit ext styles,Edit yourcompany slogan,胸片：2.26 混合型肺炎（两肺纹理增多，部分纤细，两肺见,3.17 两肺渗出伴间质改变较前好转，双侧纵膈积气， 3.19 两肺渗出伴间质改变较前好转，双侧纵膈积气,胸部CT：3.10 两肺广泛间质病变伴渗出，间质、纵膈、胸壁皮下积气 3.27 两肺
4、广泛间质病变伴渗出，间质、纵 膈、 胸壁皮下积气。,广泛渗出影，部分密度较高，两肺间质改变明显）,双侧颈部及胸壁皮下积气,大致同前，双侧颈部及胸壁皮下积气较前略吸收,6,病例,Click to edit ext styles,Edit yourcompany slogan,3.2 纤支镜：支气管炎性改变 3.17 胸外科会诊医师局麻下行纵膈皮片引流术 3.19 胸外科会诊医师引流不畅，撑开切口皮分离皮下粘 连辅助排气,治疗 因培康 阿拓莫兰 美能 易善复 沐舒坦 阿昔洛韦 静丙 肺科医院会诊 科赛斯抗真菌 甲强龙抗炎 扑达秀 钙尔奇 威凡抗真菌至少一个月 激素逐渐减量,7,病因,Click t
5、o edit text styles,Edit your company slogan,主要深部真菌病有念球菌病、曲菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌、孢子丝菌病、毛菌病、着色真菌病、隐球菌病及芽生菌病等。 白色念球菌最常见，致病力也最强，社区获得性肺部真菌感染已经成为一个非常严重的问题，院内感染或呼吸衰竭者死亡率高。,8,促使念球菌发生的因素,早产儿、新生儿、营养不良及虚弱患儿 慢性消耗性疾病如恶性肿瘤 影响免疫功能的网状内皮系统疾患及血液病 代谢紊乱性疾病如糖尿病、肾功能衰竭 长期使用肾上腺皮质激素及其它免疫抑制剂引 起机体免疫功能低下 先天性免疫功能缺陷 长期使用广谱抗生素抑制了肠道内制止念球
6、菌繁殖的微生物便菌群平衡失调 长期应用静脉高营养的病人 医院内因污染的器械（各种导管）而感染 获得性免疫缺陷病（艾滋病）,Click to edit text styles,Edit your company slogan,9,病因,曲霉菌在自然界广泛存在，是继念珠菌后第二位人类机会性真菌感染，感染途径主要是呼吸道、肺是最常见的病变部位。,Click to edit text styles,Edit your company slogan,10,临床表现,白色念珠菌低热、咳嗽、气促、紫绀、精神萎靡或烦躁不安 胸部特征：叩诊浊音和听诊呼吸音增强，可 有管状呼吸音和中小水泡音 X线：点状阴影可似粟
7、粒性结核并有大片 实变灶，少数有胸腔积液及心包积液 可有鹅口疮，皮肤或消化道等部位的真菌病 在肺内此菌还可以与耐药性葡萄球菌或大肠杆菌同时存在。,Click to edit text styles,Edit your company slogan,11,临床表现,孢子过敏 过敏性肺疾病 非侵袭性腐生性疾病 变态反应性支气管肺曲霉菌病 侵袭性曲霉菌病,Click to edit text styles,Edit your company slogan,曲霉菌可引起5种类型的下呼吸道病变：,12,临床表现,Click to edit text styles,Edit your company sl
8、ogan,侵袭性肺曲霉菌病多见于各种原因造成的免疫功能低下的病人，感染可经气道侵入或经血管侵入。二者临床症状相似最初都有发热、咳嗽及进行性呼吸困难,血管侵袭性曲霉菌病在CT上的典型征象是毛玻璃状的光晕环，该晕影在病理上为出血性坏死而气道侵袭性曲霉菌病则没有特异性类似于细菌性、支原体、病毒性支气管炎或支气管肺炎应予鉴别。 血管侵袭性肺曲霉菌病可有肺不张表现,13,诊断,Click to edit text styles,Edit your company slogan,确诊主要靠组织学检查、活组织标本或 正常情况下无菌腔液标本培养阳性见到 典型的菌丝及真菌培养阳性。,14,G试验和GM试验,Cl
9、ick to edit text styles,Edit your company slogan,G试验检测的是真菌的细胞壁成分-(1,3)-D-葡聚糖，人体的吞噬细胞吞噬真菌后， 能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高（浅部真菌感染无类似现象）。 适用于除隐球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期诊断 尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。,15,G试验和GM试验,Click to edit text styles,Edit your company slogan,G试验检测以下情况可出现假阳性： （1）使用纤维素膜进行血透，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料； （2）静脉
10、输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品； （3）链球菌血症； （4）操作者处理标本时存在污染。 另外，使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等也可能造成假阳性。,16,G试验和GM试验,Click to edit text styles,Edit your company slogan,GM试验检测的是半乳甘露聚糖 主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。 曲霉菌特有的细胞壁多糖成分是（1-5）呋喃半乳糖残基，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。 GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测GM可作为治疗疗效的
11、监测。 在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高。,17,G试验和GM试验,Click to edit text styles,Edit your company slogan,GM试验检测以下情况可出现假阳性： （1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦 （2）新生儿和儿童 （3）血液透析 （4）自身免疫性肝炎 （5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物 和污染的大米等,18,G试验和GM试验,Click to edit text styles,Edit your company slogan,GM试验检测以下情况可出现假阴性： （1）释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存在而
12、是会很快清除 （2）以前使用了抗真菌药物 （3）病情不严重 （4）非粒细胞缺乏的患者,19,治疗,Click to edit text styles,Edit your company slogan,念球菌感染首选氟康唑，二性霉素B、咪康唑、伊曲康唑,曲霉菌对伊曲康唑和二性霉素B敏感。,近年研制成功的二性霉素B脂质体的毒性为常规二性霉素B的1/10，疗效与之相同其肾脏副作用相对少， 多于大年龄儿童及成人如肾功能不全较严重或正用环孢菌素治疗或对二性霉素B不耐受或足量二性霉素B治疗病情仍有进展者。则考虑应用脂质体二性霉素B。,20,呼吸道护理,Click to edit text styles,E
13、dit your company slogan,保持呼吸道通畅，必要时予以吸氧改变厌氧菌的生存环境，缓解低氧血症。 卧床休息，选择半卧位或半坐卧位。 预防交叉感染：保持室内空气新鲜，每日通风换气，定期紫外线消毒，限制陪护人数。医护人员严格遵守无菌操作流程 鼓励患儿进行有效的咳嗽及深呼吸练习多饮水以利痰液排出。咳痰后应常漱做好口腔护理。 予雾化吸入抗炎、化痰、扩张支气管的药物。同时也可使用二性霉素B稀释液直接雾化达到综合治疗的目的。 有反复咳血的患儿准备吸痰器于床旁，予患侧卧位，头偏向一侧，防止窒 息。,21,发热护理,Click to edit text styles,Edit your co
14、mpany slogan,密切观察体温变化。 高热者嘱多饮水，物理降温必要时可予以药物降温并观察疗效。出汗多的患儿及时更换衣物保持皮肤干燥，防止加重病情。,22,饮食护理,Click to edit text styles,Edit your company slogan,鼓励患儿进食自己喜爱的食物少吃多餐 以清谈、富含维生素高热量易消化的食物为主，治疗护理尽量避开患儿就餐时间 对于危重患儿，可安置鼻饲管进行肠内营养或予中心静脉置管使用静脉高营养，保证营养的摄入。 患儿行GM试验前禁食酸奶,23,药物护理,Click to edit text styles,Edit your company
15、slogan,使用二性霉素B或二性霉素B脂质体均应无菌注射用水溶解后进一步稀释只能用5%GS,现配现用，输注时应避光进行。使用伊曲康唑需用其特制的输液器，两种药物都应使用单独的输液通道。在6h内输完。,24,药物护理,Click to edit text styles,Edit your company slogan,二性霉素B或二性霉素B脂质体最常见的不良反应是畏寒、寒战、发热。用药前详细向家属讲解抗真菌药物的作用及不良反应，药物输注时加强巡视。出现畏寒不适时可减慢输液速度，出现明显寒战时可暂停输液。畏寒、寒战时注意保暖，多饮水。发热时物理降温必要时可予以药物降温并观察疗效。出汗多的患儿及时
16、更换衣物保持皮肤干燥，防止加重病情。为防止药物不良反应的发生或减轻症状，可予输液前10-30min遵医嘱预防性用药：非那更肌注，地塞米松静推。,25,药物护理,Click to edit text styles,Edit your company slogan,使用二性霉素B或二性霉素B脂质体后穿刺部位出现不同程度的红肿，硬结，自觉疼痛不适。护理人员穿刺时选择粗、直、弹性较好的血管。药物输注时先用生理盐水建立静脉通道后再输药物。输注速度应用输液泵或微泵严格控制，输液时观察局部情况，若出现红肿、疼痛应及时更换输液部位。遵医嘱予硫酸镁外敷。该药物发生药液外渗局部反应较普遍的情况，征得患儿家属同意的前提下，采用外周穿刺中心静脉置管术。,26,药物护理,Click to edit text styles,Edit your company slogan,威凡（伏立康唑）可使肝功能ALT、AST、碱性磷酸酶升高引起急性肾衰，定期监测肝肾功能。不推荐2岁以下儿童使用,27,药物护理,Click to edit text styles,E
