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1、.,1,AO SYNTHES Titanium Elastic Nail (TEN) AO 钛制弹性髓内钉,.,2,ESIN Elastic Stable Intramedullary Nailing,微创 对于活动和部分负重具有足够的稳定性 从生理和临床适应性方面比较适合儿童长骨横形、短斜 形、短螺旋形骨折 对于适龄儿童的骨折进行生物学微创固定，并能达到较 为满意的复位和固定,.,3,ESIN Elastic Stable Intramedullary Nailing,骨骺,骺板,干骺端,.,4,临床指征和反指征 TEN主要用于治疗儿童骨干部和干骺端骨折固定。临床指征需根据患者年龄、骨折类型
2、和部位来决定。,患者年龄： 年龄限制根据小儿生长发育的而定，一般年龄下限 为34岁，年龄上限为1315岁 骨折类型 横形骨折 带有楔形骨块的短斜形或横形骨折 具有骨皮质支持的长斜形骨折 螺旋形骨折 多段骨折和双灶骨折 青少年骨囊肿导致的病理性骨折,.,5,临床指征和反指征 TEN主要用于治疗儿童骨干部和干骺端骨折固定。临床指征需根据患者年龄、骨折类型和部位来决定。,骨折部位 股骨干部 股骨远端干骺端 股骨近端转子下区域 小腿骨干部 小腿远端干骺端 肱骨干部和头下区域 肱骨髁上区域 尺桡骨骨干部 桡骨颈和桡骨头,.,6,临床指征和反指征 TEN主要用于治疗儿童骨干部和干骺端骨折固定。临床指征需根
3、据患者年龄、骨折类型和部位来决定。,延伸的临床指征 多发性创伤 颅脑损伤、可以超越上述的年龄范围 良性骨囊肿造成的病理性骨折 小儿骨囊肿预防性固定 成骨不全患者 成人的肱骨和前臂骨折 临床反指征 关节内骨折 完全不稳定的复杂前臂骨折或无任何骨皮质支持的下肢骨折，特别是需 要负重和或年龄较大者,.,7,TEN的临床指征和骨折使用的分布情况,骨干骨折 70%: - 桡骨28% - 胫骨 11%- 尺桡骨23% - 胫腓骨5%- 肱骨15% - 尺骨4%- 股骨12% - 腓骨2% - 邻近关节的骨折 30%:- 胫骨 41 %- 桡骨 33 %- 腓骨 10 %- 肱骨 9 %- 股骨 5 %-
4、尺骨 2 %,.,8,AO SYNTHES Titanium Elastic Nail (TEN) AO 钛制弹性髓内钉的工作原理,.,9,AO SYNTHES Titanium Elastic Nail (TEN) AO 钛制弹性髓内钉的工作原理,.,10,AO SYNTHES Titanium Elastic Nail (TEN) AO 钛制弹性髓内钉的工作原理,.,11,AO SYNTHES Titanium Elastic Nail (TEN) AO 钛制弹性髓内钉的工作原理,.,12,AO SYNTHES Titanium Elastic Nail (TEN) AO 钛制弹性髓内钉的
5、工作原理,.,13,髓内钉顶端 尖头弧形设计 便于髓内钉的插入和复位,AO SYNTHES Titanium Elastic Nail (TEN) AO 钛制弹性髓内钉,.,14,AO SYNTHES Titanium Elastic Nail (TEN) AO 钛制弹性髓内钉,直径 2.0 mm 淡蓝色 L 300mm 2.5 mm 绿色 3.0 mm 金黄色 3.5 mm 蓝色 4.0 mm 紫色 长度 440mm, 手术中可以切割 材料 TAN钛铝铌合金,.,15,钛合金的非凡之处 与不锈钢相比，钛的弹性模量与骨组织更接近 组织的生物相容性更佳 感染机会较低 钛较不锈钢材料具有更高的抗疲
6、劳能力 抗腐蚀能力较强 与不锈钢相比，钛对骨组织的生长影响较小 钛或其合金中无镍成份，故过敏反应较少 术后能进行MRI&CT检查 钛合金内植入物可以长期留存体内 钛及其合金的临床应用已有超过20年的历史,.,16,标准手术技术 儿童患者的手术体位 骨折的复位 髓内钉直径的选择 髓内钉进钉点的决定 手术切口 开髓 髓内钉的预弯 髓内钉的插入 确认髓内钉顶端的位置 检查旋转 剪断髓内钉 检查髓内钉的位置,.,17,标准手术技术 儿童患者的手术体位 骨折的复位 髓内钉直径的选择 髓内钉进钉点的决定 手术切口 开髓 髓内钉的预弯 髓内钉的插入 确认髓内钉顶端的位置 检查旋转 剪断髓内钉 检查髓内钉的位
7、置,.,18,标准手术技术（以股骨为例） 儿童患者的手术体位 患儿仰卧于透光手术床。对身高较高的患儿可以使用牵引床。对于幼儿，如果将其固定于手术床则较为安全。患肢可以自由活动有利于控制髓内钉的位置和纠正患肢的旋转畸形。C臂机应能确保透视股骨全长的正位和侧位。 骨折的复位 尽可能使用闭合复位的方法对骨折进行初步复位。在复杂的骨折，应对双下肢均进行消毒铺巾，以便于进行长度和旋转的对照。,.,19,标准手术技术 儿童患者的手术体位 骨折的复位 髓内钉直径的选择 髓内钉进钉点的决定 手术切口 开髓 髓内钉的预弯 髓内钉的插入 确认髓内钉顶端的位置 检查旋转 剪断髓内钉 检查髓内钉的位置,.,20,标准
8、手术技术（以股骨为例） 髓内钉直径的选择 测量X线片上髓腔最窄部位的直径，所选髓内钉的直径至少是其的1/3。 髓内钉进钉点的决定 如果髓内钉需要逆行（至股骨远端向近端打入），进钉点应位于股骨远端骨骺板近侧12厘米。在儿童，这个位置大概位于伸膝时髌骨上缘近侧一横指的位置。 手术切口 根据患儿的体格，在进钉点平面的内外侧各作一长度34厘米向远端延伸的切口，注意进钉点应在关节囊的外侧，避免损伤骨骺板。,.,21,标准手术技术 儿童患者的手术体位 骨折的复位 髓内钉直径的选择 髓内钉进钉点的决定 手术切口 开髓 髓内钉的预弯 髓内钉的插入 确认髓内钉顶端的位置 检查旋转 剪断髓内钉 检查髓内钉的位置,
9、.,22,标准手术技术（以股骨为例） 开髓 骨髓腔两侧精确对称的开孔是将来达到理想对称夹持固定的重要参数。对阔筋膜张肌进行足够的分离，在切口的近侧端，垂直于骨皮质插入开孔骨锥，慢慢旋转骨锥刺入骨皮质，然后进入方向慢慢与股骨长轴成45度角，然后继续向上穿越骨皮质。所开孔应比所选髓内钉直径略大。（可以使用C臂机检查骨锥的位置和进入的深度。） 注意：不要损伤骨骺板。 如果骨皮质较厚，可以使用适当的钻头和两联钻套。 （可以使用C臂机检查骨锥的位置和进入的深度。） 髓内钉的预弯 推荐在插入髓内钉前进行髓内钉的预弯。预弯弧度应为髓腔直径的3倍。弧弓的顶点应位于骨折区域。髓内钉钉头应与弧型一致。事先应将两根
10、髓内钉均进行预弯。,.,23,标准手术技术 儿童患者的手术体位 骨折的复位 髓内钉直径的选择 髓内钉进钉点的决定 手术切口 开髓 髓内钉的预弯 髓内钉的插入 确认髓内钉顶端的位置 检查旋转 剪断髓内钉 检查髓内钉的位置,.,24,标准手术技术（以股骨为例） 髓内钉的插入 首先将髓内钉安装于插入器上并用杆状扳手拧紧。髓内钉上的激光标记应与插入器的一端平齐。这样可以不在使用C臂机的情况下控制髓内钉的方向。 插入第一枚髓内钉。如图所示，髓内钉的顶端与骨皮质垂直插入髓腔。然后旋转180度，使髓内钉与髓腔平行。如果需要，使用 C臂机检查髓内钉的位置。 髓内钉上的激光标记应与插入器的一端平齐，这样便于控制
11、方向，减少术中X线的照射。 旋转或轻轻敲击，逐渐打入髓内钉。（注意不要敲击插入器的T型柄）。如果在打入髓内钉时需要有意识地插入、拔出髓内钉，推荐连接滑锤杆。 同样操作打入第二枚髓内钉。,.,25,标准手术技术 儿童患者的手术体位 骨折的复位 髓内钉直径的选择 髓内钉进钉点的决定 手术切口 开髓 髓内钉的预弯 髓内钉的插入 确认髓内钉顶端的位置 检查旋转 剪断髓内钉 检查髓内钉的位置,.,26,标准手术技术（以股骨为例） 确认髓内钉顶端的位置 在C臂机下检查髓内钉顶端在近端骨折块髓腔内正侧位的位置。使髓内钉顶端在髓腔内保持正确的位置，应与冠状面平行。如果髓内钉顶端的位置正确，再将髓内钉向前推进4
12、5厘米，直至顶端达到近端骨骺板远端的 A 位置。需要确保两根髓内钉通过骨折端再次完成交叉固定。注意内侧髓内钉的顶端不要穿越将来在股骨距的位置。,.,27,标准手术技术 儿童患者的手术体位 骨折的复位 髓内钉直径的选择 髓内钉进钉点的决定 手术切口 开髓 髓内钉的预弯 髓内钉的插入 确认髓内钉顶端的位置 检查旋转 剪断髓内钉 检查髓内钉的位置,.,28,标准手术技术（以股骨为例） 检查旋转 完成骨折的暂时固定后，在髓内钉最后在近侧干骺端固定之前，检查旋转，如果需要，完成髓内钉顶端的良好对线。 当使用牵引床时，在无菌操作下放松下肢的牵引，使之能自由旋转，来检查矫正旋转畸形。C臂机同时允许控制近端股
13、骨的对线。 剪断髓内钉 根据将来需要固定到 A 位置的长度（X），剪断髓内钉，注意保留大约1厘米的残留长度（Y），以便将来取出髓内钉。 残端不要太长，以避免假性囊肿的发生，同时能不影响膝关节的正常活动。太长有时会穿出皮肤，引起感染。,.,29,标准手术技术 儿童患者的手术体位 骨折的复位 髓内钉直径的选择 髓内钉进钉点的决定 手术切口 开髓 髓内钉的预弯 髓内钉的插入 确认髓内钉顶端的位置 检查旋转 剪断髓内钉 检查髓内钉的位置,.,30,标准手术技术（以股骨为例） 检查髓内钉的位置 最后使用推进打击器轻轻将髓内钉打击至所要达到的位置。确保 推进打击器的末端接触到骨皮质。这样能使髓内钉的残端保
14、持在1厘米左右，以便将来取出髓内钉。可以使用斜坡状推进打击器稍微执弯髓内钉残端，以便将来取出。 如果需要将髓内钉打击的更深点，可以小心使用直型推进打击器。,.,31,其它手术技术 股骨自近端向远端固定技术 股骨由近至远的固定技术适应于股骨远端干骺端或股骨远端1/3骨折。使用髓内钉对干骺端骨折进行固定与骨干部骨折固定时的生物力学原则不相同。然后，也需要保证 对于髓内钉顶端和骨折块固定的内在支持。 注意与标准操作不同的地方： 股骨骨折由近至远的治疗，入钉点位于股骨转子下的前外侧，两个开孔处在纵线上相隔12厘米，相互偏离0.5至1厘米。如果入钉点相靠太近，在打入髓内钉时骨皮质可能发生爆裂。 切口 皮
15、肤切口长度45厘米，以便暴露股骨近端。 髓内钉的预弯 需确保正确的内支架固定（三点固定），将一枚髓内钉预弯成S状，这样在骨折区域水平具有内支架固定作用。,.,32,其它手术技术 股骨自近端向远端固定技术 打入第一枚髓内钉 打入预先执弯的髓内钉，使用髓内钉对骨折进行复位并获得初期的稳定性。 打入第二枚髓内钉 打入预弯的S形髓内钉（1）。一旦它与对侧接触，将髓内钉旋转180度（2），如果需要，可以增加预应力。 最后位置的确定和髓内钉的固定 继续向骺板方向打入髓内钉股骨，并调整髓内钉顶端的位置与方向，使它们呈反方向分开。,.,33,其它手术技术 尺骨和桡骨 由于 尺、桡骨 通过骨间膜形成一个整体，所
16、以在前臂只需在尺、桡骨各打入一枚髓内钉即可。 注意下列与股骨标准操作不同的地方： 决定髓内钉的直径 髓内钉直径约为髓腔峡部直径的2/3 决定髓内钉的入钉点/手术切口 桡骨：使用由远至近技术固定桡骨。入钉点大约位于桡骨远端骺板近侧2厘米处，做一长度约23厘米的桡背侧切口。这个切口需注意避免损伤桡神经浅支。 尺骨：使用由近至远技术固定。在尺骨鹰嘴骺板远侧做桡背侧切口。入钉点大约在骨骺远端2厘米。,.,34,其它手术技术 尺骨和桡骨 打入髓内钉 沿桡骨和或尺骨继续打入髓内钉至骨折部位。建议先复位较难复位的骨折（通常是桡骨），这样会使整个前臂骨折得到较好的复位。 注意 如果桡骨或尺骨经过数次努力仍未达到复位，那很有可能是肌肉嵌顿。可以在尺骨或桡骨中选择一侧的骨折部位，作一小切口进行骨折切开复位。 最后位置的确定和髓内钉的固定 调整髓内钉的位置使髓内钉的顶端能相向而立，这样能对骨间膜提供弧形的支撑作用。前臂骨也能恢复它们生理弯曲的形状。为了避免皮肤激惹，髓内钉的尾端露在骨外的长度最好不要超过56毫米。,.,35,其它手术技术 桡骨颈 由于髓内钉本身的弹性，所以TE
