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1、前列腺癌的放射进展,胡德胜 湖北省肿瘤医院 放疗中心,前列腺癌的流行病学 前列腺癌诊断与分期 盆腔淋巴结照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,前列腺癌的流行病学 前列腺癌诊断与分期 盆腔淋巴结照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,新发病的人数排名,死亡的人数排名,全世界恶性肿瘤的发病和死亡情况,第二位,第六位,全世界前列腺癌的发病和死亡情况,前列腺癌的流行病学 前列腺癌诊断与分期 盆腔淋巴结照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,前列腺癌的诊断与分期,早期发现：DRE+PSA 确 诊：系统性穿刺 直肠指检（DRE) 大多数PC起源于前列腺的外周带。DRE对PC的早期诊断和分期都有重要
2、价值。 前列腺特异性抗原（PSA) PC的阳性诊断、预测、早期发现。,前列腺癌的诊断与分期,PSA的判定： 血清总PSA4.0ng/ml为异常。 初次PSA异常者建议复查。 当血清总PSA介于410ng/ml时，发生PC的可能性大于25%左右，参考PSA相关参数（fPSA，PSAD，PSAV）,前列腺癌的诊断与分期,(1) 游离PSA (fPSA)：fPSA水平与PC的发生率可能呈负相关。国内推荐fPSA/tPSA0.16为正常值。 (2) PSA密度 (PSAD)：血清总PSA值与前列腺体积的比值。PSAD正常域值0.15。 (3) PSA速率 (PSAV)：连续观察血清PSA水平的变化。其
3、正常值为0.75ng/ml/年。0.75ng/ml/年，怀疑PC可能。PSA速率比较适用于PSA值较低的年轻患者。在两年内至少检测三次PSA。PSAV计算公式：(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2,前列腺癌的诊断与分期,经直肠超声检查（TRUS） 帮助医生进行前列腺系统的穿刺活检。TRUS在诊断PC特异性方面偏低，须与前列腺肥大、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。 前列腺穿刺活检 诊断PC最可靠的检查。,前列腺癌的诊断与分期,前列腺穿刺时机：前列腺穿刺活检应在MRI之后在B超等引导下进行。 前列腺穿刺指征： 直肠指检发现结节，任何PSA值。 PSA10ng/
4、ml，任何f/t PSA和PSAD值。 PSA 4-10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常。 PSA4-10ng/ml，f/t PSA和PSAD值正常，B超发现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号。注：PSA410ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影象学正常，应严密随访。 前列腺穿刺针数：10针以上的阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症。,前列腺癌的诊断与分期,其他影像学检查 CT：诊断敏感性低于MRI。邻近组织侵犯，盆腔淋巴结转移。 MRI：包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官、盆腔淋巴结转移及骨转移的病灶。 ECT：敏感性较高但特异性较差.一旦前列腺癌
5、诊断成立，建议进行全身骨显像检查（特别是在PSA20，GS评分7的患者应常规ECT检查）。,前列腺癌的诊断与分期,病理分期 Gleason评分系统 GX病理分级不能评价G1分化良好（轻度异形）（Gleason 2-4）G2分化中等（中度异形）（Gleason 5-6）G3-4分化差或未分化（重度异形）（Gleason 7-10）,前列腺癌的诊断与分期,前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年） 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤不能评价 T0 无原发肿瘤证据 T1 不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤 T1a 偶发肿瘤体积所切除组织体积的5% T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）,前列腺癌
6、的诊断与分期,T2 局限于前列腺内的肿瘤 T2a 肿瘤限于单叶的1/2（1/2） T2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶 T2c 肿瘤侵犯两叶T3 肿瘤突破前列腺包膜 T3a 肿瘤侵犯包膜（单侧或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁 。,前列腺癌的诊断与分期,区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结不能评价N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移,前列腺癌的诊断与分期,远处转移（M）MxM0M1 M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 M1b 骨转移 M1c 其它器官组织转移,前列腺癌的诊断与分期,分期编组I期T1
7、aN0M0G1II期T1aN0M0G2,3-4T1bN0M0任何GT1cN0M0任何GT1N0M0任何GT2N0M0任何GIII期T3N0M0任何GIV期T4N0M0任何G任何TN1M0任何G任何T 任何NM1任何G,前列腺癌的诊断与分期,前列腺癌危险因素分析：根据血清PSA、Gleason 评分和临床分期将其分为低、中、高危三类，以便指导治疗和判断预后。,前列腺癌的流行病学 前列腺癌诊断与分期 盆腔淋巴结照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,推荐用3DCRT和IMRT技术，当DT78Gy要求用IGRT 低危患者仅包括前列腺和精囊,处方剂量为75.6-79Gy,36-41F, 不行盆腔淋巴
8、结照射和雄激素阻断治疗 中危患者78-80+Gy，可考虑盆腔淋巴结照射和4-6个月的新辅助/ 同步/辅助雄激素阻断治疗 高危患者需盆腔淋巴结照射和新辅助/同步/辅助2-3年的雄激素 阻断治疗 推荐使用IGRT技术提高对前列腺的定位,www.nccn.org,近15年前列腺癌放疗进展,影像引导的3DCRT或IMRT 照射剂量提升 雄激素阻断治疗 盆腔淋巴结照射,？,Roach公式：Node（）2/3PSA(Gleason6)10 当结果大于15时可以认为有盆腔转移的危险，当结果大于30时认为可能性很大 Yale公式：Node（）=(Gleason5)PSA/3+1.5 T (cT1c, T=0;
9、 cT2a, T=1; cT2b/2c, T=2),当结果大于15为高危患者，敏感性较Roach公式高（39.0% vs 13.6%） IJROBP 2011, 80:69-75 精囊受侵： SV（） PSA（Gleason6）10 结果大于15则认为精囊受侵可能性大,前列腺癌盆腔淋巴结转移可能性估计,Eur Urol 2008;53:118-125,前列腺癌盆腔淋巴结转移,前列腺癌盆腔淋巴结转移,标准淋巴结清扫,扩大淋巴结清扫,Eur Urol 2008;53:118-125,前列腺癌的流行病学 前列腺癌诊断与分期 盆腔淋巴结照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,前列腺周围的OAR多，I
10、MRT有优势,IMRT降低OAR（直肠、膀胱、小肠、阴茎球）的剂量,盆腔淋巴结IMRT照射,前列腺癌IMRT的靶区及处方剂量,低危患者 靶区为前列腺和精囊 处方剂量为75.6-79Gy,36-41次, 不行盆腔淋巴结照射 中危患者 靶区为前列腺和精囊， 处方剂量为78-80+Gy， 部分患者可考虑盆腔淋巴结照射， 盆腔淋巴结区勾画参照RTOG指南 高危患者 靶区和处方剂量同中危患者，但需盆腔淋巴结 照射,前列腺癌危及器官剂量体积限制,对于低危患者靶区包括前列腺和精囊,IMRT可取得较好的剂量分布,IMRT可取得较好的剂量分布,PTV直肠,PTV膀胱,盆腔淋巴结区在血管周围外放边界,RTOG对盆
11、腔淋巴结勾画指南,包括骶前淋巴结,www.rtog.org,RTOG对盆腔淋巴结勾画指南,淋巴结区上界于L5/S1水平,www.rtog.org,RTOG对盆腔淋巴结勾画指南,髂血管外放7mm，除外小肠、膀胱、骨 髂外血淋巴结下界于股骨头水平(腹股沟韧带水平),www.rtog.org,盆腔淋巴结IMRT照射,IMRT提高靶区剂量分布,前列腺DT72Gy，盆腔淋巴结DT=45Gy,前列腺癌的流行病学 前列腺癌诊断与分期 盆腔淋巴结照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,体位重复性和器官运动对前列腺癌的剂量分布的影响,靶区的精确性取决于仔细摆位和直肠的几何形状变化,9例患者每周接受与计划CT相
12、同条件的6次盆腔CT扫描,前列腺和精囊位移,推荐CTV-PTV外放边界：前列腺10mm; 精囊15mm,50例前列腺癌患者，计划CT、治疗开始、中期、治疗结束共4次扫描，俯卧位、骨配准,分次内的变化,材料和方法：44例患者，治疗前后CT扫描 结果：3mm的外放边界在前后、上下和左右方向分辨包括73%、89%和100%的前列腺移位,膀胱充盈状态对器官运动和剂量分布的影响,膀胱充盈状态对器官运动和剂量分布的影响,括号内为移动范围3mm的百分数,充盈膀胱对前列腺的位置无明显影响，排空膀胱增加膀胱和小肠的高剂量照射体积,直肠扩张对局部复发率的影响,CBCT与计划CT前列腺融合配置,前列腺癌的容积旋转调强放疗,前列腺癌的容积旋转调强放疗,3DCRT,IMRT,固定剂量率VMAT,变化剂量率VMAT,前列腺癌的容积旋转调强放疗,VMAT的治疗时间约缩短一半,前列腺癌的容积旋转调强放疗,VMAT提高靶区剂量，降低OAR的剂量,前列腺癌的容积旋转调强放疗,THE END,谢谢！,
