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* 特殊教育学校 20* 20* 学年度“送教上门”对象登记表 填表时间：年月日 基本 情况 学生姓名性别民族出生年月 家庭住址 姓名 年 龄 文化程度职业联系电话 父亲 母亲 主要 监护人 主要 问题 行为问题情绪问题 协调能力言语语言能力 其他 智力、适应行为 测试 评估 无残疾证有残疾证证件附后 从未做过做过智力测试测试结果（资料附后） 做 过 适 应 行 为 测 试测 试 结 果 （ 资 料 附 后） 备注
