急性创伤教学案例

《急性创伤教学案例》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性创伤教学案例（116页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、急 诊 创 伤,定义,机械因素所致损伤为创伤 损伤是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。 致伤因素 机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。 物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。 化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。 生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。,前言,生命健康三大杀手:创伤、肿瘤、心血管疾病。 现代化的建设，交通高速化，兴趣运动 交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争。 严重创伤涉及多部位、多脏器 伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高。 多发伤早期多因大出血、休克而死亡 感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因。

2、,战争年代创伤救治的启发,创伤救治应该是一个从现场急救到院内救治有组织的连续过程 需要先进的运输工具 需要一支训练有素的专业队伍 需要良好的医疗装备,创伤认识理念的转变,里程碑:1966年美国科学院发表文章题为“意外伤害导致的伤亡，被现代社会忽视的疾病” 理念:由“创伤意外事件”转变成“创伤是可防治的疾病” 结果:促进创伤急救系统的建立,创伤防治的基本要求,严格执行安全法规 加强安全设施建设 制定各种防范措施 普及全民安全意识 健全创伤急救网络 加强创伤基础研究,创伤急救网络,现场急救 伤员运输 院内救治 创伤救治信息管理系统,创伤院内救治,创伤救治最关键部分 硬件必备 创伤复苏室、手术室、I

3、CU、创伤专科病房、创伤康复病房及影像学等辅助科室 一支训练有素的创伤急救专业队伍 急诊科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、医学影像学等专业人员及创伤专业护士 创伤专业人员基本要求:必须经过严格的专业训练、熟练掌握创伤救治各种技能、随叫随到、团队合作精神。,我国创伤急救的历史,orman Bethune(1890-1939),我国创伤急救的现状,各地建立了创伤急救中心 模式不规范、管理机制不健全 缺乏法律保障 装备相对落后、技术力量不足 大多医院急诊仍是分诊形式，如急诊内科、急诊外科，急诊人员以内科为主，创伤急救仍靠各专科会诊 创伤急救各自为政:120110119122999,创伤分类,按伤口是

4、否开放 闭合性损伤挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损伤擦伤、裂伤、剌伤等。 按受伤部位 颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等 按致伤因子 锐器-刺伤、切割伤；钝器-挫伤、挤压伤;切线动力-擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤 按受伤器官的多少分单发伤、多发伤,创伤严重程度分类,危重伤 创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或治疗。 重伤 生命体征稳定，伤后12小时内手术急救 轻伤 伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可伤后12小时处理,创伤的病理,创伤直接造成的组织破坏和功能障碍， 主要是创伤性炎症、全身反应。 创伤炎症反应: 包括组织

5、变质、渗出和增生。 局部肿胀 充血渗出 疼痛组织内压增高、缓激肽释放 临床症状多在4872h达到高峰 创伤性炎症有利于创伤修复。 有许多介质参与炎症反应。,创伤性炎症反应,创伤性炎症有利于创伤修复: 渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架 WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分 创伤性炎症对组织修复的不利作用 大量血浆渗出血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,创伤病人死亡时间分布,数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大

6、血管） 数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血） 数天至数周（感染、MODS） 黄金时间：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。,创 伤 评 分,能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。分为: 院前评分 院前指数(PHI) 创伤记分(TS) CRAMS评分法 院内救治及创伤研究评分 损伤严重度分级(AIS-ISS) 急性生理学及既往健康评分(APACHE),修订创伤记分(revision of trauma score,RTS),毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，仅保留3个变量，组成了RTS(见表)。

7、,创伤记分(trauma score,TS=ABCDE),CRAMS评分法,7:重伤，7:轻伤,损伤严重度分级(AIS-ISS),1971年美国医学会提出 简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS) AIS编码以解剖为基础，用数字表示。 AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。 AIS-90诊断编码 AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。,AIS-90的编码,首起左位数表示身体区域:19代表头、面、颈、胸、腹部和

8、盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表 第二位代表解剖类型:用16分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头伤者意识丧失 Loss of consciousness)。例如:前两位为41表示胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤。 第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为0299。如肝脏排为第18位故编码为“5418XX” 第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。 小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。 以上编码应用较难掌握，实际

9、编码应用评分工具。,AIS-90的评分原则,损伤严重度记分(injury severty score ,ISS),由Johns Hopkins大学Bakes等于1974年创用 广泛用于创伤临床和研究工作 ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。 ISS 16轻伤，ISS16重伤， ISS25严重伤 ISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(525252 =75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。,ISS分六区,头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。 面部:包括五官和颌

10、面软组织与骨骼。 胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。 腹部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。 四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。 体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。 注意:ISS分区与AIS-90不一致(与AIS-85版本一致)。,ISS评分举例,伤情评估,危及生命的伤情评估 主要评估气道、呼吸、循环、中枢 1小时黄金时间:抢救诊断治疗 评估血压:触及桡A80、股A70、颈A60mmHg。 BP120，R30或10，意识不清:抢救。 全身伤情评估 Freeland提出Cr

11、ash Plan评估程序: C=cardiac(心脏) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spina(脊髓) H=head(头颅) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerves(神经) 多发伤的诊断,五步检诊程序,一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送； 二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况； 三测:测血压； 四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动； 五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。,诊断多发性伤具以下两条以上,颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、

12、脑挫伤或裂伤、颌面部骨折 颈部损伤:大血管损伤或颈椎损伤 胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤 腹部损伤:腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿 脊柱骨折伴有神经损伤 骨盆骨折伴有休克 上肢长骨干、肩胛骨骨折 下肢长骨干骨折 四肢广泛撕脱伤 泌尿生殖损伤:肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。,首次评估,A, Airway maintenance and cervical spine protection B, Breathing and ventilation C, Circulation and hemorrhage control D, Disability: neuro

13、logic status E, Exposure/Enviromental control,特殊人群优先处理原则与成人相同,儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大。 孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变。 老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史。,A：维持气道与颈椎保护,视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、吼骨折。（chin lift, jaw thrust） 颅脑外伤昏迷或GCS=8 假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）,B：呼吸与通气支持,通过视、触、叩、听发现：张力性

14、气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。 注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。 昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。,C：循环与止血,失血是创伤患者最常见的死亡原因 注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏 止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，不用止血带、止血钳等。 注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。 注意：老年人,D：功能残疾,神经系统的功能评价可以用A，V，P，U或GCS。 意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。 注意：talk and die, 硬膜外血肿,E：暴露与保温,彻底暴露利于对患者的全面检查。 环境、输血、

15、输液是导致患者低体温的常见因素。 注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液的最好办法。,首次评估伴随的治疗,A：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽气道 昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开 B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2 C：建立静脉通路：2条Ivs, 化验：血型、配血、Hct、HCG 治疗：23L Ringer iv, 无效则输血。同型血vs O型血。 一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。 E: 保温,VIPCO救治 V（ventilation)保持呼吸道通畅，通气和给氧 I（infusion)建立有效静脉通道，输血、外

16、液扩容 P(pulsation)监护心脏搏动，维护心泵功能以及心脏复苏。 C(control bleeding)控制出血，关注可能的内出血 O (oproration) 探查、救命手术,首次评估中的辅助检查,ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。PEA。 尿管：监测肾脏灌注。 在什么情况下不导尿？ 尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。 胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。,首次评估中的辅助检查,监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量。 X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查。 DPL与B-US,二次评估,在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估。 Head to toe 全面的神经系统检查，GCS X线检查、化验 Tubes and fingers in every orifice,漏诊和误诊 严重(多发)创伤的特点是多部位多系