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1、机械通气呼吸功能监测及其临床应用,机械通气（MV)呼吸功能动态监测,掌握呼衰患者病理生理变化和严重程度 调整MV模式及其参数和FiO2 改善或纠正缺O2、CO2潴留和酸碱失衡 防治MV并发症 评估疗效和预后,机械通气改善通气功能,MV目的 VE、 VA、PACO2 （PaCO2）、 pH VAVTf VAVE（1VD）（VTf）（1VD/VT） VD/VT（PACO2PECO2）/PACO2 （0.28-0.45，0.6MV） PECO2FECO2（PB47） PACO2VCO2/VA0.863 VA与VT、f、VD（VD/VT）、VCO2相关 MV充分呼气时间，免肺过度充气,肺顺应性,静态肺
2、顺应性（CL.st） 无气流下，测定从FRC（PA=PawPatm）至TLC的经肺压与肺容积关系曲线（P-V、V/ P） 健康者接近TLC的压力，一般为30-35cmH2O 不同肺部疾病有其不同的P-V曲线特性 呼衰MV一般不作CL.st(P-V)，因需测经肺压(Ptp)（肺泡压胸内压或食道压）,呼吸系统（胸肺）总顺应性测定,CRS.st的P-V（ V/ P） 脱离呼吸机、肌肉完全松弛、密闭、测定分段注入100-200ml后停2秒的PA，直至PA达50cmH2O，需1-1.5分钟 重症ARDS不能断离MV、PEEP会使LIP消失 CRS.dyn的P-V（ V/ P） Raw V20-60L/m
3、in LIP和HIP不易确定，15L/min会LIP、HIP V3L/min、I/E0.8、f5、PEEP0、FiO2100%，接近CRS.st的P- V曲线 动物实验研究ARDS的CRS.st、CRS.dyn，为临床MV治疗ARDS提供理论和参考数据,机械通气监测呼吸系统顺应性和气道阻力,CRS.stVT/Pplat（PEEP+PEEPi） 60-100ml/cmH2O（健康者） 肺炎、肺水肿、肺不张、胸腔积液、气胸、腹内高压均变小 CRS.dynVT/（PpeakPEEP） 50-80ml/cmH2O（健康者） 气道阻力和吸气流量增加均会变小 Raw（PpeakPplat）/ V（吸气流量
4、） 5-15cmH2O/L.S-1（健康者） 支气管痉挛吸解痉剂使Raw,sfds,机械通气通气功能监测（一）,VT 潮气量 F 呼吸频率 VE 每分钟通气量 VA 每分钟肺泡通气量 VD/VT 死腔气与潮气量之比 PACO2（PaCO2） 肺泡CO2（动脉CO2）分压,机械通气通气功能监测（二）,设置 监测 影响因素 定容MV VTVTi PI变化 Raw、CL、Cw 定压MV P PI VTi变化 Raw、CL、Cw MV管 VTe VTi 空气滤 VT、VTi 、VTe 道压缩 膜阻塞 漏气 VTi和 PSV时 f与CV的f和自主 VTeVTe 呼吸f有关,VEVTf VA（VTVD）f
5、VE（1-VD/VT） VD/VT（PACO2PECO2）/PACO2 PACO2 PaCO2 PECO2（混合呼出气）FECO2（PB47） 健康者 0.280.38或0.330.45 若0.6 需MV PACO2VCO2/VA0.863 VCO2VEFECO2（每分钟呼出气CO2浓度） 所以 PACO2（PaCO2）与VD/VT和VCO2异常有关,机械通气通气功能监测（三）,VD/VT与ARDS死亡率的关系,N Eng L J Med，2002，346：1281-1286,呼吸肌力量测定,最大吸气压（MIP） 于RV位，阻断气道作最大吸气的口腔压 20cmH2O，撤机失败 最大跨膈压（Pd
6、imax） 跨膈压（Pdi）反映平静呼吸肌的收缩力， 指腹内压与胸内压之差，而Pdimax为FRC位， 阻断气道后最大用力吸气产生的跨膈压。,呼吸肌耐力测定,张力时间常数（TTdi） TTdi（Pdi/Pdimax）（Ti/Ttot）反映呼吸中膈肌能耗与膈肌呼吸作功储备的比值， TTdi0.150.18 呼吸肌疲劳阈值 TTdi0.15 可停呼吸机 驱动时间常数（DTm） DTm（P0.1/MIP）（Ti/Ttot） 与TTdi存在明显线性相关，综合评价呼吸中枢驱动、吸肌耐力的指标 DTm0.4时，能停机。,呼吸中枢运动（P0.1）,P0.1 阻断气道下，测得吸气开始0.1秒的口腔压力 健康者
7、参值6cmH2O 停呼吸机失败（COPD呼衰）,内源性呼气末正压（PEEPi）,PEEPi 由于气道阻力增加，呼气流量受限， 肺过度充气，致呼气时间短于肺内气 体排至FRC位所需时间，形成肺泡气 道内压高于大气压 PEEPi 增加吸气肌作功、影响MV的同步性 PEEPi MV人工气道、通气方式、大VT或高 VI、 呼 气时间、f PEEPi PEEP、吸入支气管扩张剂,各种呼衰PEEPi的发生率和压力范围,PEEPi COPD患者气道阻力，肺弹性，呼气不完全，FRC致使肺弹性回缩，肺泡压上升，产生内源性呼气末正压。COPD患者自发呼吸时，吸气开始收缩，首先要克服呼气末肺弹性回缩力做功，产生一定
8、负压抵消PEEPi方能产生触发负压。 PEEPi增加机械通气者呼吸肌做工，过高PEEPi会促使呼吸肌疲劳，停机困难，COPD缓解期， PEEPi为2.41.6cmH2O，发作期48.9cmH2O，X 7.13cmH2O,PEEPi,时间,压力,容量,流量,Time,正常,呼气阻力,呼气时间,肺容量或压力,呼气末暂停,自动PEEP = 内源性PEEP,呼气末气流,功能残气量,PEEP 为呼气末气流停止时，气道肺泡压 处于预定正压的一种机械通气方式 防止小气道陷闭，肺泡萎缩不张，改善气 体分布和VA/QA、Qs/Qt、PaO2,PEEP,PEEP的作用,减少吸气肌负荷作功 避免进一步充气过度和PE
9、EPi 扩张气道，降低吸气阻力 Ti，Ti/Ttot 扩张萎陷气道和肺泡，利分泌物排出 气体分布均匀，改善VA/QA比例失调， QA/QT PaO2SaO2，改善通气 增加FRC使肺泡压、食道压，中心静脉压升高， 低血容量患者，心输出量，血压，中心静 脉SaO2,动静脉血氧饱和度差,机械通气改善氧合功能,PEEP 复张陷闭气道和肺泡 （PEEPi） 肺间质、肺泡水肿 Ti 改善VA/QA、DLO2、 QS/QT VIO2（230L） PaO260mg、SaO2或SpO290-95% FiO2 维护CO、 DO2 控制出入流量、利尿剂,设置PEEP值取决于不同疾病（一）,COPD 克服陷闭气道、
10、PEEPi（X 7cmH2O） 7cmH2O、虽PaCO2、CO、 DO2、 PVO2 PEEP 35cmH2O 哮喘 PEEPi（13.520cmH2O）、支气管痉挛 PEEP扩张支气管有限 高PEEP会PA，致肺损伤，影响血流动力学 PEEP 35cmH2O,设置PEEP值取决于不同疾病（二）,ARDS 克服肺泡萎陷 LIP2cmH2O PEEP 51015cmH2O 心源性肺水肿 改善氧合、 心脏前后负荷 舒张期心室充盈、冠状动脉血供 肺纤维化 PEEP 25cmH2O 改善氧合 胸腹部手术 PEEP 35cmH2O FRC预防肺泡 （呼吸功能 、老人） 萎陷不张，改善氧合，降低感染,换
11、气功能监测（一） 肺泡与动脉血氧分压差,P（A-a）O2 反映总肺的换气功能（VA/QA、DLO2、QS/QT) PAO2（Patm47）FiO2PACO2/R PAO2PEO2PIO2（VD/VT)/（1-VD/VT） VD/VT（PaCO2PECO2）/PaCO2 吸空气 P（A-a）O215mmHg 年老者30mmHg，100%O2应100mmHg,换气功能监测（二） 混合静脉血分流量监测,吸2030分钟纯O2，作动脉血气分析，将所得的结果代入Fick公式： QS/QT0.0031（PAO2PaO2）/0.0031（PAO2 PaO2）（CaO2CVO2） PAO2Patm47PaCO2
12、 CaO2CVO2为动脉血和混合静脉血氧含量差，健康者以5代入，心肺疾患者以3.5代入 健康者QS/QT3%5%，吸纯O210%，如1520%可脱离呼吸机,动脉血气监测,动脉血气分析 PaO2、SaO2、PaCO2、pH、HCO3、K、Na、Cl 客观评价呼衰性质、严重度、酸碱失衡和电解质紊乱 指导MV治疗、疗效考核及其预后 脉搏血氧饱和度（SpO2） 无创动态监测、调整FiO2，必要时作动脉血SaO2比较 氧合指数（PaO2/FiO2） 健康者参照值为400500mmHg。ALI300mmHg，ARDS200mmHg,通气模式及其参数设置与调整,根据疾病的病理生理及个体病情变化 用简易呼吸器
13、作跟随患者频率、较高 FiO2，逐增加VT，待改善PaO2、PaCO2 和pH。了解其病理生理，来设置MV参数 通过MV呼吸功能监测调整MV参数,自主辅助通气,控制通气CV（VCV、PCV） 自主辅助通气 ASV 符合呼吸生理 肺底部肺泡扩张，VA，改善VA/QA 良好人机配合、减少呼吸肌作功和缓解疲劳 PSV的PI比IPPV（CV）的PI低8cm H2O,肺损伤和对血流动力学的影响 减少通气过度或不足，减少镇静剂和肌松剂应用 常用自主或自主辅助通气模式：CPAP、PSV、SIMV、Bi-CPAP、PSVPEEP、PSVSIMVPEEP、Bi-CPAPPSV,控制MV 失去神经，膈肌代偿 上肺
14、气多 上肺区血少 VA/QA 小VT 下肺气少 下肺区血多 VA/QA 较大VT 下肺气多 防下肺泡陷闭，微小不张 较大VT自主呼吸（PSV）防肺泡陷闭，微小不张,机械通气对通气与血流的影响,合理选用机械通气模式（二）控制通气（CV）,无自主呼吸（心跳鄹停呼吸停止、神经肌肉疾病） 过度消耗的自主呼吸MV，需镇静、麻醉、肌松剂） CV失去自主呼吸代偿（对VA/QA和血流动力学影响） 易通气过度或不足，抑制分泌物咳出、增加反复感染机率,机械通气改善通气功能,MV目的 VE、 VA、PACO2 （PaCO2）、 pH VAVTf VAVE（1VD）（VTf）（1VD/VT） VD/VT（PACO2P
15、ECO2）/PACO2 （0.28-0.45，0.6MV） PECO2FECO2（PB47） PACO2VCO2/VA0.863 VA与VT、f、VD（VD/VT）、VCO2相关 MV充分呼气时间，免肺过度充气,监测呼吸功能，实施MV个体化（一）手控简易呼吸器面罩辅助通气,操作便捷、适合现场抢救 空气入口贴阔胶布， 空气量，VIO2、 FiO2 串入储雾器或射流雾化器，吸支气管扩张剂和糖皮质激素 逐吸气压（ VT），PaCO2、PaO2 和pH 了解呼吸病理生理、设置呼吸机模式和参数,SIMV 设P（VT）和f VEVE自主VE VTiVT PSV VT取决IPAP或IPAPPEEP， 自主吸气力、CL、Cw和Raw f、Ti/Te和VE不稳定 SIMVPSVPEEP 辅助与控制结合 氧合,监测呼吸功能，实施MV个体化（二）PSV+SIMV+PEEP,IPAP逐（102530）、PEEP（31015） 压力上升时间、VIO2或FiO2 监测VT、
