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1、 职业健康检查委托协议书 委托 方 （甲方） : 受委托 方 （乙方） : 襄阳市职业病防治院制 编号： XYZF/ZJxxxx 职业健康检查委托协议 甲方因 职业 健康 检查 工作的需要，委托乙方进行职业健康检查，双方就体检名单、职业病危害因素种类及体检项目的商定、体检报告 的 出具、费用 的 结算等达成以下协议： 一、相关法律、法规和规范： 1.中华人民共和国职业病防治法 2.职业健康监护管理办法卫生部 23 号令 3.放射工作人员职业健康管理办法 4.职业健康监护技术规范 GBZ188-2007 二、甲方权利和义务： 1.甲方应 确定 的 体检日期前一周 向乙方 如实提供受检人员 基本信
2、息 (包括姓名、性别、出生日期、车间、工种、接触职业病危害因素名称、接触时间 )，并对所提供资料的真实性负 责 。 如甲 方无法向乙方提供上述完整资料， 由此产生的后果由甲方承担相应责任。 当实际体检人员名单、 人数与合同约定不同时， 以体检后职业健康体检结果总结报告所列人员名单、 人数为最后确 定 的受检人员名单和人 数 。 2.甲方负责组织受检人员至双方商定的地点进行体检； 3.甲方受检人员体检时，需服从乙方对体检程序的安排，甲方协助乙方做好体检工作 ，并告知受检者体检须知 ； 4.甲方应建立劳动者健康监护档案，并将受检人员的 体检结果于收到体检报告一周内如实告知受检者 ； 5.甲方负责落
3、实体检报告中的各项处理意见，对检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置 ; 6.甲方承担职业健康检查费用 。 三、乙方权利和义务： 1.乙方按职业健康监护技术规范确定体检项目 ; 2.乙方保证体检质量，重视体检时的服务态度，为甲方提供体检上的便利 ； 3.乙方于体检后一月内出具规范的体检报告，对甲方就体检结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答 ； 对于体检中发现与生命攸关或预后差的疾患应于 5 日内 以个体 报告形式 （ 一式两份 ） 通知用人单位 。 4.乙方负责保管体检摄片，甲方需要查询时，乙方有义务提供服务 ； 5.乙方按照工作要求，将 体检 数据
4、 及相关信息 录入卫生部职业病危害因素网 络直报系统，并告知 市安全生产监督局 、 卫生 监督局 。 四、甲、乙双方的约定： 1.体检地点及体检时间的约定： - 3 - 双方约定本次健康检查地点为 ， 体检日期及时间为 。 以上地点或日期时间如有变动，须提前 5 天告知对方。 2.体检项目的约定：甲方可选择 约定 A 或 约定 B 约定 A（ ） ： 乙方根据职业健康监护技术规范 GBZ188-2007 确定必检项 目，甲方在此基础上可增加选检项目，但不得减少必检项目，乙方出具的体 检报告为符合规范的职业健康监护报告。以下为双方约定的体检类别及项目 （如不够填写，可增加附页并经双方签字确认）：
5、 约定 B（ ）： 体检项目由甲方选定，乙方出具的体检报告为常规体检报告而非职业健康监护报告，由此发生职业病相关事件或纠纷，乙方不承担责任。以下为甲方选择的体检项目 ： 3.体检费用支付的约定：甲方可选择约定 A 或约定 B 约定 A（ ） ：甲方在领取体检报告的同时支付全部体检费用。 约定 B（ ） ：甲方领取体检报告后 天 内支付全部体检费用。 五 、 以 湖北 省医疗服务价格标准 为依据， 双方协商确定职业健康检查收费 ，按实际 发生 费用 支付 。 总 费用 元 。 六 、 甲方收到乙方的体检结算清单后，应在 天内到乙方单位缴纳体检款或将 体检款汇至乙方的银行账户。 乙方 银行账户 ： 银行账号： 开户银行： 七 、协议有效期为签定协议之日起 至 年 月 日止。 八 、本协议一式两份，双方各执一份。本协议双方签字并盖章后生效。 甲方 :(盖章 ) 乙方 (盖章 ): 甲方代表 (签字 ): 乙 方代表 (签字 ): 签定日期 : 签定日期：
