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1、1,球内异物伤的诊断与治疗,2,术前做什么 病史、全身和眼科检查、影像学检查、术前是否用抗菌素 手术时机及方案的确定 术后的观察与护理 术后广谱抗菌素的作用-眼内预防性应用？全身应用？ 术后随访-眼内炎、视网膜脱离、PVR,3,术前做什么,病史 准确的病史采集是正确治疗的第一步! 致伤方式：锤打、打磨、爆炸伤、枪弹伤 全身伤情：尤其威胁生命伤 致伤物性质：金属、石块、木材、玻璃 植物 受伤时间：,4,全身和眼科检查,生命体征：R、B、BP、P及意识 重要器官头、胸、腹 是否有威胁生命的伤情？ 眼科检查：完整眼科检查！ 视力 瞳孔大小及反射 眼压有或疑有开放伤不要进行压平眼压测量,5,6,7,对
2、视力预后影响的主要因素 伤后视力 是否有眼内炎 眼球贯通 瞳孔传入障碍 前房和玻璃体出血 葡萄膜脱出 视网膜脱离,8,影像学检查,普通CT 螺旋CT MRI B超 UBM X光平片,9,螺旋CT,联合短时采集可减少伪影 减少射线量 可三维重建,异物定位更准 扫描层厚更薄0.625-1.25mm,不易漏诊 (普通CT2.5-5或5-8mm) 对玻璃异物较普通CT、MRI及B超敏感 没有螺旋CT可用是一个明显不足,10,11,MRI,对于低密度异物是一个很好的选择 植物异物 木质异物 毛发及衣物碎屑磁性金属异物不宜用MRI检查,12,B超及UBM检查,对不同性质异物均能有效检测 可了解异物位置及玻
3、璃体、视网膜情况 不能判断异物性质 有时与玻璃体血凝块混淆 眼球有或疑有开放伤口者不能应用 UBM主要用于睫状体区或前部隐性异物,13,术前要用抗菌素吗,开放眼外伤感染菌属 革兰氏阳性菌83% 革兰氏阴性菌12.8% 真菌3.8%,14,Al-Omran报道开放性眼外伤后眼内炎 单菌属 59 of 67 eyes(88.06%) 多菌属 8 of 67 eyes(11.94%) 伴有IOFB 29/67(43%) 表皮葡萄球菌最高(在IOFB眼) 37% 视力愈后好者常常是低毒力菌属眼内炎 IOFB伴眼内炎常常视力愈后不良，尤其是强毒力致病菌感染,15,低毒力菌属: 凝固酶阴性葡萄球菌 棒状杆
4、菌 短小棒状杆菌 强致病力菌属: 芽胞杆菌属 假单胞菌属 肠道球菌 摩拉克(氏)菌属,例: 6例IOFB伴眼内炎 4/6最后无光感 5/6芽胞杆菌属 1/6摩拉克(氏)菌属,16,研究表明 氟喹诺酮三代 (如左氧氟沙星)，四代 (如莫西沙星)，口服可在玻璃体和房水中达超过眼部主要治病菌最小抑菌浓度(MIC90) 莫西沙星 400mg 术前晚1次, 术前3h1次，在玻璃体内达对大多数革兰氏阳性和阴性菌的MIC90水平，如: 表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、粪球菌、枯草杆菌、变形杆菌、流感(嗜血)杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯(氏)杆菌等 对铜绿色假单胞菌不能达MIC90水平,17,左氧氟沙星
5、前房及玻璃体穿透能力研究,房水浓度,玻璃体浓度,组1:局部滴,术前日3次,手术日7次 组2:口服200mg,术前日2次,手术前3小时1次 组3:以上两种均用,From H. SAKAMOTO European Journal of Ophthalmology 2007,18,由于三、四代氟喹诺酮卓越的生物学利用率及耐受性，对于开放性眼外伤伴有或不伴有IOFB者均可 在无禁忌症情况下 莫西沙星 400mg 左氧氟沙星 500mg 术前和术后7-10天,19,手术时机及方案的选择,立即还是延迟球内异物取出? 应考虑： 病人全身情况是否吮许长时手术 是否有眼内炎及高毒性异物存留 是否有手术条件：人员
6、、设备、技术,20,基本原则： 有开放的眼球伤口应立即缝合 有眼内炎或疑有眼内炎者应立即取出 对毒性大或植物和生物性的异物(如铜质、树枝、毛发等）应尽快取出 对其它异物可根据情况决定,21,早取的优缺点 减少眼内炎风险 降低PVR发生 减少多次麻醉风险 减少手术次数及费用 病人情况不好风险大 急诊人员及设备不足 术前检查与评估不够 角膜透明度不好,晚取的优缺点 有时间检查、评估和处理病人情况 可让有技术好的医生处理 角膜水肿减轻 多次手术、麻醉及费用增加 增加眼内炎、PVR,22,Ferrari研究：24h内与24h（平均5.7天）比较研究，延迟取出异物无明显眼内炎风险增加 Colyer报道：
7、伊拉克战争79眼（70人）伤后72-96h（从2661d，中位：21d，平均：38d） 术后PVR 21% 无眼内炎发生 取出异物时间与视力愈后无显著关系,23,玻璃体手术还是磁吸术,已经进入玻璃体手术时代 有报道：磁吸术后PVR（12%）、RD（17%）、玻血（23%）、眼内炎（10%） 只有在：异物小、磁性异物 、检查评估不需要玻璃体手术者（无眼内炎，无或轻微玻血，无视网膜损伤）可磁吸术，并加强术后观察 其它情况应考虑用玻璃体手术,24,白内障手术是一期还是二期植入IOL,争议较多 前路还是后路？,一期植入 一次手术 视功能恢复快 炎症重问题会变复杂（粘连、移位） 术后RD及PVR增加 二
8、次手术难度,二期植入 避免一期植入的弊端 目的性及预测性更好 二次手术,25,玻璃体手术中应注意的问题,玻璃体后脱离的形成 先切容易处理的部位 先处理异物外其它区域 清除异物周围玻璃体及包裹 玻璃体基部处理,26,球内异物取出的策略,1.0mm 磁性：眼内磁吸或钳出；非磁性：切吸 1.03.0mm 异物钳，扩大巩膜切口 3.05.0mm（或体积4.04.04.0mm） 异物钳，角巩膜缘切口，对侧切口 小异物可先取再切玻璃体，大异物切玻璃体后再取异物,有条件可用带钻石粉异物钳(尤其对玻璃异物) 取出异物后360度检查视网膜 处理网膜裂孔，气或油填充,27,28,术中抗菌素的应用,一般不需，有感染
9、时可 万古霉素1.0 mg/0.1 ml G+包括抗青霉素金黄色葡萄球菌 头孢他定2.25 mg/0.1 ml G-包括假单胞菌(属)，嗜血杆菌(属) 在青霉素过敏者，可用阿米卡星（丁胺卡那霉素）0.4 mg/0.1 ml,29,术后的观察与护理,术后广谱抗菌素的应用 IOFBs眼内炎发生率513%(也有报道16.5%) 术后全身及局部应用抗菌素 根据药敏或广谱三、四代氟喹诺酮：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星,30,术后随访 眼内炎 视网膜脱离：报道术后发生6.3-36.8% PVR: 发生率6.7-46%,31,开放性眼球伤可疑异物,病史及眼科检查 (NO眼压及B超),CT检查,IOFB?,大小?,位置?,病人情况稳?有眼内炎?有手术条件?,玻璃体手术 白内障手术?,IOFB取出策略,大小?性质?,IOFB取出位置, 44 4mm,IOL植入吗?囊膜?伤情不重?,眼内填充:裂孔?RD?贯通?,缝合伤口,NO IOFB,排除威胁生命伤,全身抗菌素,缝合伤口,延迟取异物,NO,缝合伤口并取异物,玻璃体腔注药,眼内炎,yes,yes,扩巩膜切口,NO,角巩缘隧道,yes,植入IOL,NO,无晶体,RT,NO,BBS,硅油,激光,空气,C3F8,1mm,吸,切 1-3mm,异物钳 3-5mm,带钻石粉异物钳,32,谢谢！,
