医疗机构核心规章制度

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1、医疗机构核心制度 1、首诊负责制度的主要内容有哪些, 答: 首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。 首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝患者，应认真进行诊治，耐心解答患 者提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治，不是本科的疾病应认真、 及时转诊或请相关科室会诊，并向患者及家属解释消楚，不得以任何借口推诿、拖 延诊治。 1) 首诊负责制是指第一位接诊医师对所接诊病人特别是对急、危重病人( 的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 (2) 首诊医师除按要求进行病史、休格检查、化验的详细记录外，对诊断已明 确的病员应积极治疗 ; 对诊断尚未明确的病员应边对

2、症治疗，边及时请上级医师诊 查或请他科会诊，诊断明确后即转有关科治疗。 (3) 诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件 所限，确需转院者，按转院制度执行。 (4) 如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任 主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 (5) 对接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到 有关科会诊及治疗。 2、三级医师查房制度的主要内容有哪些, 答:(1) 主任、副主任医师每周查房12次。重点解决疑难病例 : 审查新入院、重 危病人的诊断、治疗计划: 决定重大手术、特殊检查及治疗; 决定邀请院外会诊 ; 抽

3、 查病历和其他医疗文件书写质量: 结合临床病例考核住院医师; 分析病例，讲解重点 疾病的新进展 : 听取医师、护士对医疗、护理的意见。 (2) 责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、 手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查: 听取指导住院 医师对诊断、治疗的分析及计划; 检查医嘱执行情况 ; 决定一般手术和必要的检查及 治疗; 决定院内会诊 ; 检查病历书写质量及医嘱，决定病人出院和转科。 (3) 非责任主治医师及住院医师每日查房至少2 次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人; 主动向上级医师汇报经诊病 人的病情、诊断、治疗等 : 检查化验

4、报告单，分析检查结果、提出检查和治疗意见; 检查当日医嘱执行情况 : 随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级 医师检查病人 : 了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 (4) 主任、责任主治医师查房一般在上午进行。主任查房时，主治医师、住院 医师、实习医师、进修医师和护士长参加; 责任主治医师查房时，住院医师、实习 医师、进修医师参加。 5) 对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请( 主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。 (6) 上级医师查房时，下级医师要做好准备工作。经治的住院医师要报告简要 病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或

5、主治医师可根据情况做必要的检查 和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程 记录中，并请上级医师签名。 3、病例讨论制度的主要内容有哪些, 答:(1) 疑难病例讨论制度 住院病人一周不能确诊或危重病人治疗一周疗效不佳的病例均应进行疑难病例 讨论，讨论可在专科范围内举行，也可在全科或多科范围内举行。疑难病例讨论会 ，应由二级专科主任或科主任主持，应有主任医师或副主任医师、主治医师和住院 医师在内人员参加，必要时可请医务科有关人员参加。 (2) 术前讨论制度 手术前讨论系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手 术的指征、方式和术中可能出现的问题及应对

6、措施所作的讨论。凡属手术分级管 理规范 , 暂行)中的甲、乙类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。由科主任 或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。 (3) 死亡病例讨论制度 凡死亡病例，应在死后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待 病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持或副主任医师以上职 称的医师主持，医护人员和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论内 容包括诊断、治疗措施、死亡原因、应吸取的教训等。 4、会诊制度的主要内容有哪些, 答: 凡遇复杂、疑难、新特、重大、急危，处理有困难的本科或他科疾病; 有可 能发生纠纷或争议的疾病; 病人或家属有明确会诊

7、要求的疾病; 医务科有明确要求会 诊的疾病应当及时进行会诊。会诊申请单内容必须按规范要求书写。 (1) 院内会诊 门(急)诊会诊 : 门诊病人需他科会诊时，转诊前须完成门诊病历书写，注明转 诊理由和科室名称，并明确告之病人所转科室，会诊医师必须接诊; 急诊病人需会 诊时，受邀专科医师接到会诊邀请后必须在5 分钟内到达会诊地点。 病房会诊 : 由住院医师提出并填写会诊单，主治医师以上人员审签。受邀科室派主 治医师或指定医师进行会诊，急会诊必须在20 分钟内到达会诊地点 ; 普通会诊必须在 2 4小时内完成。需多科室会诊时，由主治医师提出，报科主任或二级专科主任批准 ，并向医务科报告，医务科通知有

8、关科室医师参加。会诊由申请科室主任或二级专 科主任主持。 (2) 外请会诊 凡本院解决复杂、疑难、纠纷等病例有困难时，可请外院专家会诊，由科主任 或医务科 (审核提出，经分管院长或院长批准，由医务科与有关医院联系确定会 诊时间。会诊由科主任或二级专科主任主持。 (3) 外出会诊 凡外院邀请本院会诊的，均须由医务科安排，原则上安排相关专科副主任医师 以上人员前往会诊，无特殊情况不得拒绝。会诊医师应科学地、实事求是地提出诊 疗意见，供邀请医院参考，避免不利团结的事发生。会诊后须将会诊单带回交医务 科保管。科室与个人不得擅自接受邀请，未经医务科同意擅自外出会诊的，后果应 负月应给子相应的处理。 5、

9、病历书写基本规范与管理制度的主要内容有哪些, 答: 病历书写基本规范参照病历书写规范 ( 四版)病历管理制度。 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并 定期开展工作。 四级病历质量监控体系 : (1) 一级质控小组由科主任、病案委员( 主治医师以上职称的医师 ) 、护士长组 成。负责本科室或本病区病历质量检查。 (2) 二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行 病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标 考评内容，进行量化管理。 (3) 三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检 查。 (

10、4) 四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、 护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历 质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范( 试行) 、医疗机构病历管理规定 及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修 医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 (1) 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后( 产后) 记 录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重 要记录内容，应由本院主管医师书写

11、或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书 写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 (2) 平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病 程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理，住院病历和首次病程记录 原则上应在 2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结 束后6小时内据实补记，并加以注明。 (3) 新入院患者， 48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每 周应有 1-2次主任医师 (或副主任医师 ) 查房记录，并加以注明。 (4) 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间 应具体到分钟。对病情稳

12、定患者至少3天记录一次病程记录 ; 对病情稳定的慢性病患 者，至少 5天记录一次病程记录。 (5) 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件， 如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病 历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科 室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在 48小时内归档，特殊病历 ( 如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过 1周，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人 员护送或病案室专人复印。 六、依据省

13、病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定，建立科室及个 人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 6、交接班制度主要内容有哪些, 答: 一: 医师交接班制度主要内容: (1) 各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师的条件: 硕士研究生 毕业1年，本科毕业 3年、专科毕业 5年、中专毕业 7年后方可参加临床第一线单独值 班(医技科室根据本科情况，可酌情放宽年限限制，但须由科室报请医务科批准备 案后执行 )。 (2) 值班医师应提前 15分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作，危重病员应 于床前交接。 (3) 医师下班前应将危重病员、当天手术病员，新入院病员的情况和处理事项 记录于交班簿上。

14、值班医师亦应将值班期间的病情变化处理记于病程记录，同时用 红笔重点扼要地记入交班簿。值班时来的新病人也应在接班栏内记录。 (4) 值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如因急救或手术来 不及书写的应记首次病程记录，然后根据时限要求完成病历。 (5) 值班医师在班期间必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时 处理，遇有疑难问题应及时请上级医师处理。 (6) 值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士及同科值班人员说明去向，当 值班护士呼叫时立即前往诊视。 (7) 值班医师般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时 ，过后酌情予以适当补休。 (8) 值班医师每晚 9:0

15、0 与值劲护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安 全等全面检查一次 . 二、护理交接班制度的上要内容 (1) 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作的正常进行。各班 必须按时交接班，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。 (2) 交接班形式，各病区每天必须有一次集体交班(晨会)。中夜班交接以书面 病情交接、口头交接和床头交接等方式进行。 (3) 交接班应包括病清交接和物品交接，接班者提前15分钟到科室。阅读交班 报告和医嘱本，了解病区患者动态(患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术 、危重、死亡人数 )了解新入院患者、重危患者、大手术患者、特殊检查的患者病 情变化和注意事项。物

16、品交接: 对病区内固定交接的被服类、治疗用物、抢救物品 、药品、毒麻药品、贵重药品等均应班班交接清楚，并在物品交接本上签名。 (4) 交、接班者要共同巡视病房，做到病情不清不交不接，物品数量不符不交 不接，患者床铺潮湿不交不接，病房清浩整齐不好不交不接。 7、危重患者抢救制度的主要内容有哪些, 答:(1) 危重病人抢救工作由二级专科主任、正副主任医师负责组织并主持抢救 ，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从 领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。 (2) 抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关 科室会诊予以解决。 (3) 医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。 (4) 做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。 (5) 新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危 重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到 病历首页的后面，抢救结果及时通知医务科。 8、临床用血审核制度的主