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1、医院合理用药管理制度 为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障 临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反 应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据药品 管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、 处方管理办法、医疗机构药事管理规定等相关法律、 法规、规章和规范性文件制定本制度。 一、医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用 药监督管理工作，医院合理用药专家督导组负责全院合理 用药的日常监督检查工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体 负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本 科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说
2、明书所列的适 应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事 项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药 物，必须在病历上做出分析记录，执行用药方案时要密切 观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及 时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使 用说明书规定的范围。 医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创 新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治 疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中 药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，注意 配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者， 并严格掌握适应症、剂量和疗
3、程，避免滥用。使用肝、肾 毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监 测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用 药。 使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征 得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同 意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零 调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。 中、西药剂科必须按照处方管理办法的要求对处方 用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知 开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用 药专家督导组报告。 六、严格控制门诊大处方 门诊处方注射剂为 1 日用
4、量，口服及外用制剂为 3 7 日用量；急诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制 剂处方用量可延长到 15 30 日用量，但医师应当注明理由。 除抢救病人和抢救药品外，门诊处方每张处方金额不得超 过 50 元；如超过必须经过科主任审批，并在病程记录中有使 用目的的记录。违反上述规定的处方，药师应当告知处方医 师，请其重新开具处方。如果医师拒绝重新开具处方，药师 有权拒发，并向病人说明情况。 七、实行处方点评和病历点评制度 认真贯彻执行卫生部抗菌药物临床应用管理办法 和医疗机构合理用药指标，每月由医院合理用药专家督 导组抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇 总分析，尤其对不合理用药进行
5、每月点评和院内公示。合 理用药指标如下： （一）处方指标 1. 每次就诊人均用药品种数 2. 每次就诊人均药费 3. 就诊使用抗菌药物的百分率 4. 就诊使用注射药物的百分率 5. 基本药物占处方用药的百分率 （二）抗菌药物用药指标 1. 住院患者人均使用抗菌药物品种数 2. 住院患者人均使用抗菌药物费用 3. 住院患者使用抗菌药物的百分率 4. 抗菌药物使用强度 5. 抗菌药物费用占药费总额的百分率 6. 抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率 7. 住院用抗菌药物患者病原学检查百分率 （三）外科清洁手术预防用药指标 1. 清洁手术预防用抗菌药物百分率 2. 清洁手术预防用抗菌药物人
6、均用药天数 3. 接受清洁手术者，术前 0.5-2.0 小时内给药百分率 4. 重点外科手术前 0.5-2.0 小时内给药百分率 具体指标由医院合理用药专家督导组另行制定。 八、严格控制药品收入占业务总收入的比例 医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科 室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而 确保抗菌药物等药品使用趋于合理。 继续执行关于控制药品占医疗业务收入比例的暂行规 定，各科室要把药品收入占业务收入的比例（简称药占比， 下同）控制在规定的范围。全院控制药占比低于 42%。 各科室药占比由财务科统计。药占比超额部分按金额的 20% 从处方医生的效益工资中扣除。 九、实
7、行药品超常预警与动态监测制度 每月对医院使用量排名前 10 位的抗菌药物品种，住院 患者抗菌药物使用率、使用强度、I 类切口手术抗菌药物预 防使用率，门诊抗菌药物处方比例进行公示，对监测到的 不合理用药积极进行干预。 每月对药品使用量前 5 名的医生中药占比超标的前 10 位医生在院内公示。对第二次进入前 10 位的医生进行诫勉 谈话，三次进入前 10 位的医生暂停处方权一月。 十、加强药物不良反应监控工作 临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科临床 药学室并按规定填写“药物不良反应监测表”，发现漏报或 隐瞒不报者，扣当事医生一次 50 元。 十一、本制度自 2015 年 1 月起执行
8、。 xxxxx 医院 2015 年 4 月 20 日 关于在医务活动中收受“红包”或“回扣” 行为的处理规定 为了进一步加强卫生行风建设，纠正医药购销和医疗服务 中损害群众利益的不正之风，督促医疗卫生单位工作人员廉洁 行医，根据中华人民共和国执业医师法、国家卫计委关于加 强卫生行业作风建设的意见等法律、法规和规定，对我院医 务人员在医务活动中发生的收受或索要“红包”、“回扣”的行 为，按以下规定处理。 一、严禁利用职务之便收受“红包” 1、医务人员不准以任何理由利用职务之便收受或索要患者 及其亲属的“红包”。收到“红包”应立即退还给患者，当时难以 谢绝的，必须在 24 小时内上交医院纠风部门。
9、医院纠风部门 在 5 个工作日内告知并退还患者，如仍不能退还的，上交医院 作为患者的医疗费用。对无正当理由逾期不报告也不上交的， 一经查实，予以收缴，由医院按本管理制度给予处分。 2、医务人员索要“回扣”或者因收受“回扣”按本规定受 到处理后再次收受“回扣”的，不论其数额大小，上报由卫生 行政部门吊销其执业证书。 3、单位科室收受“回扣”的，追究科室主要负责人的责任， 单位给予通报批评或处罚。 4、领导及科室负责人个人收受“回扣”的，依法依纪从严 处理。 5、医院对给予医务人员“回扣”进行促销的药品、医疗器 械、医用药剂、材料生产经营企业或其代理人，一经查实，应 依法依纪追究主要负责人和直接责
10、任人员的责任，并依照有关 规定给予相应的行政处罚。 6、医院与药品生产、经营企业签订合同时，应将药品生产、 经营企业或其代理人给予医务人员“回扣”列为合同违约责任 内容，并明确经济赔偿责任。药品生产、经营企业或其代理人 如有违约，医疗卫生单位应立即中止履行合同，并追究其经济 责任，同时停止与其签订的相关后续合同，并及时报告卫生行 政部门。 三、医务人员因收受“红包”、“回扣”受到行政处罚，医 院 应对其延期 1-3 年晋升专业技术职称；因收受“红包”、“回 扣” 被停止执业活动期间，单位应解聘其专业技术职务；因收受“红 包”、“回扣”被处分的情况，应记入本人的医德医风档 案，作为 对其职业道德
11、状况进行定期考核、评先评优及职务晋升、职称 评聘的重要依据。 四、医务人员收受或索要“红包”、“回扣”，除按本处理规 定给予行政处罚外，视情节按照国家有关规定给予行政纪律处 分；医务人员中的共产党员收受或索要“红包”、“回扣”，视情 节按照中国共产党纪律处分条例给予相应的党纪处分；涉 嫌犯罪的，移送司法机关处理。 五、对本单位发生的收受或索要“红包”、“回扣”问题不 报 告、不查处、不追究，造成不良影响和后果的，根据有关规定， 视情节给予通报批评、警告，并追究单位领导的责任。 六、对检举揭发收受“红包”、“回扣”行为并为查处收受 “红包”、“回扣”提供证据的人员，酌情给予奖励，有重大贡 献 的，给予重奖。 本试行规定自发布之日起施行。本试行规定在执行中与上 级有关规定相抵触时，按上级有关规定执行。
