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1、甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism,掌握甲亢的病因 掌握Graves病的诊断 掌握Graves病的治疗,本课重点内容,甲状腺滤泡-Follicles,降钙素：通过促进成骨细胞分泌类骨质、 钙盐沉着和抑制骨质内钙的溶解使血钙降低。,甲状腺球蛋白，胶状液体,合成和分泌甲状腺激素,甲状腺激素功能,产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热 对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解 糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。 脂肪：促进脂肪酸的氧化，促进脂肪分解 对神经系统的影响：促进神经系统的发育，提高交感神经系统兴奋
2、性,Hyperthyroidism is only a diagnosis of excessive TH status, never means a concrete disease . It is wrong to say “Graves disease (GD)” as “hyperthyroidism ” in brief.,概 念,甲状腺毒症和甲亢不是完全相同的两个概念 甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指各种原因造成的血中TH过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是甲状腺毒
3、症的原因之一，即指甲状腺本身功能亢进，持续性合成和分泌TH增多而引起的甲状腺毒症。 Graves病 是甲亢中最常见一种疾病。,甲状腺毒症分类,甲状腺功能亢进 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病） 最常见 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主性高功能腺瘤 碘甲亢 桥本甲亢 垂体TSH瘤 非甲状腺功能亢进 亚甲炎 无症状性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 外源性甲状腺激素替代 卵巢甲状腺肿伴甲亢,Graves病,Graves病（简称GD）又称弥漫性毒性甲状腺肿，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病 占全部甲亢80-85%，发病率1.1-1.6% 女性高发，女性：男性= 4 6：1，年龄2
4、0-50岁 临床主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿,Toxic goiter is the important feature of GD,家庭聚集性 单卵双生子的共现性:50% 基因的相关性:HLA-DR3 遗传因素（79%） 白种人与HLA- DQA1*0501、HLA-B8 亚洲人与 HLA-Bw46,发病机制遗传因素,发病机制-免疫因素,自身免疫性疾病 TSH受体抗体（TRAb） TRAb分为两大类： 甲状腺刺激性抗体（TSAb） TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）,病因和发病机制,2免疫因素,体液免疫,TRAb,TSAb+TSH受体 类似TSH生物效应 （
5、是GD直接致病原因）,TSBAb TSH受体 阻断TSH与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生）,TSAb TSBAb,细胞免疫,辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫,Graves眼征 眶后组织淋巴细胞浸润，刺激成纤维细胞增殖并分泌大量的糖胺聚糖（GAG）、粘多糖，沉积聚积在球后，导致突眼、眼肌损伤 此外TRAb也参与了发病,精神刺激、感染、创伤、应激等 免疫功能紊乱,产生抗体,发病机制-环境因素,遗传因素,环境因素,免疫功能紊乱,TRAb,甲状腺功能亢进,学习/工作压力大,环境变化-环境内分泌干扰物,Graves Disease-病理(Pathology),甲状腺 不同程度的弥漫性、对称性肿大，
6、或伴有峡部肿大，血管增生,血流丰富; 滤泡细胞明显增生,呈高柱状;形成乳头状凸入滤泡腔内;滤泡内胶质减少。,眼 浸润性突眼的球后组织有脂肪浸润，纤维组织增生， 大量粘多糖和糖胺聚沉糖积；透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润； 眼肌纤维增粗，眼球突出,Graves Disease-病理(Pathology),Graves Disease-病理(Pathology),局限性粘液水肿 局部可见粘蛋白样透明质酸沉积，肥大 细胞、巨噬细胞成纤维细胞浸润 其他 骨骼肌、心肌改变类似眼肌，但较轻； 病程长、重症者，肝内可见脂肪浸润， 局灶性或弥漫性坏死、萎缩、肝硬化,病因(自身免疫）有关的表现 浸润性突眼 局
7、限性粘液性水肿 甲状腺肿大,血液中T4、T3 水平升高所引起的相关表现,Graves Disease-临床表现,高代谢症群,高代谢症候群 怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热 多食、消瘦、疲乏无力 糖耐量异常、糖尿病 低胆固醇血症,精神、神经系统,烦躁易怒、多言多动、失眠 幻觉、精神症状、注意力分散 手颤,心血管系统,心率快，90-120 次/分 心音（S1）亢进、杂音 脉压大、周围血管征阳性 心律失常（房性多见） 心脏扩大、心衰,消化系统,食欲亢进、易饥 大便次数增多、腹泻 肝功异常、肝大、偶见黄疸,肌肉、骨骼系统,肌无力及肌萎缩 甲亢性肌病 周期性软瘫 重症肌无力 骨质疏松,甲亢周期性瘫痪 多见于
8、青年男性患者 发作时血钾降低，尿钾不高 发病机制不明 有诱因，易误诊,Graves Disease-生殖系统,性激素代谢加快，性激素结合蛋白增高 女性 月经少/闭经 男性 阳痿、乳房发育,临床表现,血液系统,血小板减少、 贫血 WBC减少 淋巴细胞比值增高,Graves Disease-眼征,突眼 瞬目减少 眼裂增宽 辐辏不良,Graves Disease-眼征,约有25-50%的患者伴有眼征，为Graves病重要体征之一 浸润性突眼和单纯性突眼,眼征,单纯性突眼 单纯性突眼突眼度一般不超过18mm，对称 体征有瞬目减少、睑裂增宽、上 眼睑挛缩、眼球辐辏不良等 发病机制为交感神经兴奋,眼征,浸
9、润性突眼 眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视 突眼度一般超过参考值上限3mm以上，有时可达30mm，且两眼球突出度不等，相差3mm以上，多见于成年患者，预后较差。 体征有眼睑水肿、结膜充血、眶内软组织水肿增生和眼球活动度差。 眼外肌、球后组织水肿和增生及淋巴细胞浸润的结果,Graves Disease-甲状腺肿,甲状腺肿大 呈弥漫性、对称性肿大，质软，无压 痛，久病者较韧 甲状腺肿大的程度与甲亢的严重程度 无明显关系 左右叶上下极有震颤，可闻及吹风样 或连续性收缩期增强的血管杂音,胫前黏液性水肿 （Localized Myxedema ） 自身免疫性疾病 约5%GD患者伴有该症 皮损多在胫前下1
10、/3处，多对称 治疗较困难,特殊类型,早期大小不等的棕红色或红褐色突起不平的斑块结节，边界清，后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮,特殊类型,甲状腺危象 T3 型甲亢（T3 Toxicosis） 甲状腺毒症性心脏病 妊娠期甲亢 Graves眼病 淡漠型甲亢,特殊类型,甲状腺危象（Thyroid storm/crisis ） 甲亢的急性加重的综合征。 诱因 1、感染及各种应激状态 2、较重甲亢未予治疗或治疗不充分 3、甲状腺手术术前准备不充分 4、放射碘治疗等,特殊类型,甲状腺危象 1、心动过速 140次/分以上，可达200次/分以上，可伴有明显的心律失常。 2、高热 体温39C以上，最高达41C。 3、
11、烦躁不安、焦虑、谵妄、嗜睡、最终昏迷。 4、大汗淋漓，面色苍白。 5、厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸，可伴肝功能损害。 6、由于大量失水，引起脱水血压下降，休克。,甲亢性心脏病 增强b受体对儿茶酚胺敏感性，作用心肌收缩蛋白，发挥正性肌力作用，甲状腺激素导致外周血管扩张，心脏输出量代偿增加。 如合并其他器质性心脏病，则心脏的 负荷进一步加重。 甲亢心脏病的处理与其他心脏病的处 理基本相同。,甲亢性心脏病 约占甲亢的10%-22%。多为成年人，50-70岁较常见，甲亢病人，排除了其他心血管疾病，具有下列表现之一的可诊断为甲亢性心脏病： 1、心律失常 2、心脏扩大 3、心力衰竭 甲亢控制后，心脏病的症
12、状逐渐消失，如鉴别不清，可先控制甲亢，根据治疗反应判断。,淡漠性甲亢 （Apathetic hyperthyroidism） 典型的甲亢症状不明显 全身症状较明显，消瘦、乏力、心悸、头晕、腹泻、神志淡漠、厌食 常合并较重房颤、震颤 易误诊 常见于老年患者,特殊类型,妊娠期甲亢 妊娠期甲亢引起的消瘦可被妊娠期的体重增加所掩盖；妊娠期的心悸、怕热、多汗、多食、等正常生理变化也与甲亢症状极为相似； 1.孕妇由于血中雌激素水平增高，使甲状腺结合球蛋白（TBG）升高，血中T3、T4也可相应升高，给诊断带来困难。因此，如妊娠期体重不随月份增加，休息时心率在100次/分以上，应疑为甲亢，检测FT3、FT4水
13、平，升高可诊为甲亢。,特殊类型,2.妊娠一过性甲亢 3.新生儿甲亢：母体的TSAb可以透过胎盘，刺激胎儿甲状腺，引起新生儿甲亢 4.产后GD 治疗 1.甲亢未控制，建议不要怀孕 2.正在治疗，TH正常，可停ATD或应用最小量 3.妊娠期间发现甲亢，可以继续妊娠，ATD治疗或中期手术治疗。,Graves Disease-实验室检查,一、TT4 血清中80-90% 是与蛋白TBG结合 雌激素水平升高时TT4水平升高，低蛋白血症时TT4降低。 二、TT3 血清中99.5% 是与蛋白TBG结合, 20%由甲状腺产生，80%由T4转换来,Graves Disease-实验室检查,三、FT4和FT3 是反
14、映甲状腺功能最好、最敏感的指标，不受TBG的影响,Graves Disease-实验室检查,四、促甲状腺激素（TSH）水平测定 反映甲状腺功能最敏感的指标 对亚临床性甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义。 约有96%以上的甲亢患者低于正常值。,GD-诊断和鉴别诊断,TSH测定是诊断亚甲亢的核心,一般法,高敏法,超敏法,放免法,1-2mU/L,免放法,0.1-0.2mU/L,时间分辨法,免疫化学 发光法,0.016mU/L,0.001mU/L,sTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L),实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 T3、T4是
15、反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用 妊娠 肝病 服用雌激素 肾病 糖皮质激素,实验室检查,Graves Disease-实验室检查,五、甲状腺摄131I率 增高且高峰前移 单纯性甲状腺肿时甲状腺摄131I率增高，但高峰不前移。 本法诊断甲亢的符合率达90%以上，但受许多因素和药物的影响。 妊娠哺乳的妇女禁做此试验。,131I摄取： 一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,实验室检查,Graves Disease-实验室检查,六、甲状腺自身抗体测定 未经治疗的格雷夫斯病患者TSAb阳性率可达80-100%，有早期诊断意义 判断病情的活动、是否复发也有较大的参考价值， 亦可作为治疗是否停药的指标,甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 临床应用： 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢,
