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1、医院等级评审标准解读(4) 作者： 日期：医院等级评审标准解读（4）组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践血液净化1、专业设置和人员、设备配备：（1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。（2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过 5个。（3）医师、护士接受 6 月上岗前培训。（4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。（5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。2、质量管理制度：（1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。（2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。
2、（3）建立血液透析患者登记及病历管理。（4）建立与完善运行数据库，实时记录，定期评价诊疗质量，有持续改进措施。（5）发生紧急意外情况的应急预案与处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。（6）血液透析常用质量指标达到市质控中心标准。3、医院感染管理和监测：（1）严格执行医院感染管理制度与程序，有监测记录。消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换。（2）对乙肝、丙肝病人应隔离透析，病人进入血液净化室前作乙肝、丙肝检查，并定期复查。（3）有医院感染紧急情况的处理预案。（4）医疗废弃物管理按规定进行分类处理。（5）定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，检测消毒剂残留量。4、血液透析机与水处理设备：（1）每台透
3、析机建档，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。（2）建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录和定期维修记录。（3）各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限。5、透析液配制：（1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。（2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。（3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的 III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。（4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求6、透析器复用管理
4、: 不复用。第四部分 护理质量管理与持续改进第五部分 医院管理员工培训1、建立医院教育（或培训）委员会，负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培训工作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。2、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表，有培训材料。3、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内(专科)培训基地。4、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课，分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消
5、防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。5、有定期评估制度，有明确的考核方案，评估内容纳入考核。6、院部与科室有各自的培训重点。院部层面侧重于法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、外出进修等。科室培训重点在于专业知识、专业技能、岗位职责、诊疗规范等。7、高层管理者定期向临床科主任和护士长，传达质量和安全管理与改进计划，至少每月1次。8、医院与科室领导每年须接受全面质量管理的培训。执业资质管理1、医院登记取得医疗机构执业许可证并定期校验，不超范围执业。2、评审周期内无违法发布医疗广告及卫生行政部门查实的违法行为，无群
6、体性、组织性违规违纪事件。3、无对外出租、承包及院中院现象。4、医疗执业许可证登记的核准与临床实际开设的诊疗科目相一致，医院及科室命名规范。5、医院内“中心”、“研究所”均应持有省（市）级卫生行政部门或医学院校批文。6、在院执业的卫生技术人员，须持有执业资格证书，并在本院注册登记。7、非卫生技术人员不得从事诊疗活动。8、在院执业的多地点执业卫生技术人员，须持有卫生行政部门批准文件。9、研究生、进修人员不得独立值班（含护理、医技）。外聘专家和专业技术人员执业资格证书和本院注册登记的资料。10、卫技人员资质管理：（1） 医疗管理部门建立执业医师资质管理体系，院科两级管理。管理部门建立执业医师专业技
7、术档案：人力资源部存有医师和医技人员执业证、文凭或注册等文件；科教科存有教育培训资料；医疗管理部门存有医师和医技人员执业证，建立定期能力评价和再授权制度，每3年评估1次，有记录。（2）护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存有个人资质文件（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训资料等或复印件）。科研管理1、科研教学作为独立的职能科室设立，科室人员岗位职责明确，制定有年度工作计划及分工计划。2、有重点学（专）科建设规划和人才培养计划。3、负责医学图书馆管理：（1）建立医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。（2）藏书数量(包括电子图书)不低于 3000 册/100 卫技人员。（3）逐
8、步推进网上图书预约、催还、续借。（4）提供网络版医学文献数据库检索服务：包括中文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库。4、将科教规划列入医院年度计划和中长期发展规划，每年科教经费投入占医院总收入的1.5%以上。对有匹配经费要求的纵向课题，经费匹配足额到位。教学管理1、每学期召开教学工作会议不少于1次。2、教研室建制完善，内科学、外科学、妇产科学、儿科等主要带教科室应设立教研室，并有专用教室。3、师资队伍高级职称医师比例60%。4、承担理论教学任务的高级职称医师占教师队伍80%。5、按教学大纲要求，各教研室有教案和教学笔记。6、有教学查房和教学病例讨论。7、有教学评价及学生反馈记录。组织机构与计划
9、管理1、医院管理组织机构（1）管理组织设置合理，适应医院等级、功能任务需要。应设立院务、医疗质量、护理、学术、药事、医院感染、输血、医学伦理、病案、设备、信息、精神文明建设等管理委员会；各委员会每年召开会议2 次。（2）职能科室设置、人员构成合理，职责明确。2、院长管理责任制：（1）实行院长负责制，院长主要精力用于医院管理，把医疗质量与病人安全作为主要管理目标，院级领导职责明确不交叉。院级领导岗位职责及述职文件。（2）院领导班子每年至少2次召开专题研究“医疗质量与病人安全管理”的办公会。院长办公会议记录与讨论落实情况。（3）建立“行政查房”制度，每月1次。行政查房记录与落实情况。（4）建立医院
10、总值班制度和总值班现场处理问题。（5）推进医院管理人员职业化建设。3、院、科两级负责制：（1）院、科两级管理目标明确，各科室（部门）负责人职责明确，每年院科签订的目标管理文件，突出医疗质量与医疗安全。（2）院长定期召开科主任例会或临床职能科室联席会议，履行协调职能，每月1次。（3）行政管理人员认真履职，实行管理问责制。有职能部门负责人的岗位目标、年度述职和年度考核考评及记录。（4）业务科室按月上报医疗质量自查表。4、工作制度、岗位职责：（1）建立完整的医院管理规章制度和各级各类员工的岗位职责，并能及时更新，有每个科室的学习记录。规章制度科室书面存档。（2）各类工作人员知晓本岗位职责。5、计划管
11、理：（1）根据医院宗旨、功能与任务，制定五年发展规划，内容包括总体发展，学科和人才梯队建设等，并组织实施。将“质量、安全、服务、管理、绩效”作为重点内容，有阶段性工作重点，并及时修订与完善。有医院总体发展建设规划和基本建设项目。（2）有年度计划，年度总结能反映年度计划的目标实施情况及五年规划的进展情况。年度计划突出“质量、安全、服务、管理、绩效”内容，有阶段性工作重点，有总结及实施情况的资料。（3）五年发展规划、年度计划和年度总结必须经职代会通过。医院中层干部、职代表知晓医院宗旨和发展规划情况。（4）各科室制定年度工作计划、工作目标，与全院工作计划、工作目标保持一致。6、对口社区服务和组建医疗
12、集团：（1）医院功能任务目标中，有对口社区服务内容。（2）建立一支骨干师资队伍负责履行指导和培训基层卫生人员的工作，并定期（每年至少1次）开展对口社区服务工作的评价。有师资队伍名录及培训计划、评价记录。（3）有组建医疗集团（联合体）计划，推进二、一级医疗机构资源共享，实施双向转诊。应急管理1、应急管理组织和机制：(1)建立应急管理委员会，明确1名院级领导分管。(2)有应急处置工作主管部门和协同部门，设专人完成日常工作。(3)制定医院应急管理中长期规划和年度工作计划，确立工作目标并监督实施。(4)明确规定需及时向院领导及有关部门请示报告的内容，重大突发事件6小时向卫生行政部门报告。员工知晓重大突
13、发事件报告内容程序。2、突发事件应急预案：(1)有突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案，有应急管理手册。(2)及时、妥善处理各类突发事件。(3)应急预案或应急管理手册及时更新。(4)医疗、护理、管理部门知晓突发公共卫生事件应急预案。3、应急培训和演练：(1)根据医院应急管理规划对各级各类人员进行应急知识、技能培训，有培训原始资料。（每年1次）(2)参与市政府和卫生行政部门组织演练。(3)根据各类突发公共卫生事件总体和专项预案,定期组织应急演练，每年实施1次以上。有总结、整改措施的资料（演练包括：突发公共事件；医院感染爆发；消防灭火；停电）等。(4)建立休息日及夜间的应急对策和联
14、络网。(5)建立停电、停水、停气、雷击、风灾、火灾、水灾、信息瘫痪等事件的应急对策。4、应急物资和设备储备：(1)制定应急物资和设备的储备计划（例如：外伤中毒成批收治与本地区发生传染病病人成批收住的应急条件等）。(2)有应急物资和设备的管理制度和定期维护、保养、使用登记。(3)配置可供紧急时使用的呼吸、复苏装置和药品，标识明显，保持在可使用的状态。有复苏装置和药品备用目录。5、突发事件处置机制与持续改进：(1)医院应急管理委员会定期对各种潜在危害进行风险评估（每年1次）。(2)有院内紧急意外事件的应急预案与措施，规定人员手机或其他联系工具保持24小时畅通。(3)定期对全体员工进行教育培训，掌握
15、心肺复苏技术。医生、护士对紧急意外事件处置知晓度和掌握心肺复苏的熟练程度、使用紧急装置熟练程度。(4)有处置突发公共事件或公共卫生事件的典型案例，记录完整。信息管理1、信息管理组织和发展规划：（1）建立信息化管理委员会，职责明确，定期召开会议，每年2次，有记录。（2）医院信息中心，负责信息化管理与技术支持的日常工作。（3）有信息化建设中长期（三年、五年）规划和年度工作计划。（4）有保障信息系统建设、管理的规章制度。2、医院信息系统技术要求：医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范的规定，满足医院管理和临床工作需要。（1）HIS（以收费为主）基本功能完善。（2）具有LIS(临床检验、用血)、RIS（检查报告）、医学影像系统（影像、内镜、超声）、
