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1、异常心理学 心境障碍 潘 霄 博士 第二军医大学心理与精神卫生学系 讲师 上海长征医院医学心理科 主治医师,事业如日中天的他们，为何走向不归路,不要爱上哥，哥只是个传说,他们笑容的背后，又隐藏着多少精神痛苦,心境障碍Mood Disorders,又称情感性精神障碍是指以心境显著而持久的改变(高涨或低落)为基本临床表现并伴有相应思维和行为异常的一类精神障碍。,此类精神障碍有反复发作倾向。缓解期间精神状态基本正常，预后一般较好。首发年龄多在16-30岁。,CCMD-3分类,双相障碍,抑郁发作,躁狂发作,持续性心境障碍,病因及发病机制,遗传因素,神经生化,神经内分泌,家族史(+)41.8%；一级14
2、%VS二级4.8%；单卵33.3-92.6%VS双卵5.0-23.6%,5-HT(D)；NE(D,M)；DA (D,M) ；GABA(双相障碍)等；2周,HPA、HPT、HPG轴功能异常,脑电及影像,REM潜伏期缩短；左额叶rCBF降低,心理社会,创伤性（亲人亡故、重大经济损失） 慢性生活社会刺激（失业、慢性疾病）,社会因素,生活条件的改变，对每个人提出了更高的要求 人们日益增长的对自己的思考个性化 后物质社会带给人的负担让人越来越难承受,定义,一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。多数病例有反复发作的
3、倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,抑郁发作,根据WHO的研究报告和中国卫生部的有关资料： 有20的人有抑郁症状 有7的人患有重性抑郁症 抑郁患者中有90的人未得到过正规治疗 抑郁症占疾病负担的第二位,World Health Organization 2001,抑郁症的性别特点,预兆：女性 vs 男性 女性患病率高于男性一倍 荷尔蒙：产后抑郁 传统的妇女地位：牺牲型、关系型、年龄惧怕、疲惫、体型至上 消极思维方式：女性分析，男性转移 幼年经历：母女关系,按照CCMD3，根据对社会功能损害的程度抑郁症可分为轻性抑郁症或者重症抑郁症； 根据有无“幻觉、妄想，或紧张综合征等
4、精神病性症状”，抑郁症又分为无精神病性症状的抑郁症和有精神病性症状的抑郁症； 根据之前（间隔至少2个月前）是否有过另1次抑郁发作，抑郁症又分为首发抑郁症和复发性抑郁症。,抑郁情绪,程度较轻的患者感到闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣，感到“心里有压抑感”、“高兴不起来”；程度重的可悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，患者常诉说“活着没有意思”、“心里难受”等,痛苦情感,紧张、不安、惊恐等,痛苦情感,焦虑,激越,伴有运动不安的严重焦虑,情绪变化,晨重夜轻,快感丧失（阳痿、性感缺失）,受损症状,兴趣丧失,精力丧失（什么也不想干，以往可以胜任的工作生活现在感到无法应付）,“他艰难地捱过一天又一天，缺乏
5、精力和能量。他不能振奋起来，再也不能工作，不得不强迫自己干每一件事情。哪怕是最小的事情也要花巨大的努力，即使是每天最常规的事务，起床、洗刷、穿衣也要通过艰难的努力才能去做，最终还是不能完成。工作、访友、重要的信件、商务等就像挺立在病人面前的一座座高山。最后，他放弃所有的活动，摊开双手，在痛苦中发呆。有时产生一种实实在在想躺在床上的渴求。”,躯体症状,食欲下降 体重减轻 睡眠障碍：失眠，早醒（2h）或睡眠过多 性欲缺乏 躯体不适,抑郁的认知,思维迟滞、联想困难 思考能力下降，对刺激反应迟钝 记忆、决策受损 自罪观念和自罪感 无价值感和自我贬低 疑病,行为障碍,缺乏动力，什么也不想干 语言少，声音
6、低 独处一处不与他人交往 走路时行动缓慢，抑郁性木僵 自杀观念企图行为,导致精神甚至躯体的极大痛苦，影响生活质量，影响患者的家庭或者职业功能，并且自杀风险很高。 一旦怀疑，应及时去专业机构就诊 治疗应及时、充分,症状标准,以情绪低落为主，并至少有下列4项,兴趣丧失、无愉快感； 精力减退或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低、自责、或有内疚感； 联想困难、或自觉思考能力下降； 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多； 食欲降低或体重明显减轻； 性欲减退。,CCMD-3诊断标准,严重标准,社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。,社会功能的基本内容 从事
7、工作的能力 承担家庭责任和义务的能力 从事社交活动的能力 生活自理的能力 遵守社会规则的能力,CCMD-3诊断标准,病程标准,符合症状标准和严重标准至少已持续2周。,排除标准,排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,CCMD-3诊断标准,评定抑郁的常用量表,HAMD SDS BDI CES-D,SDS抑郁自评量表,SDS简介,此表由W.K.Zung编制于1965年，为自评量表，用于衡量抑郁症状的轻重程度及其在治疗中的变化。 评定时间按跨度为最近一周。,SDS评定标准及适用对象,20个项目，10个正向评分，10个反向评分 4级评分 适用对象：具有抑郁症状的成年人,检查实施,指导
8、语：请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况，选择最适合您的答案（1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间）,SDS,1 我感到情绪沮丧，郁闷,2 我感到早晨心情最好,3 我要哭或想哭,4 我夜间睡眠不好,5 我吃饭象平时一样多,2 3 4 1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间,6 我的性功能正常,7 我感到体重减轻,8 我为便秘烦恼,9 我的心跳比平时快,10 我无故感到疲劳,2 3 4 1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间,11 我的头脑象往常一样清楚,12
9、我做事情象平时一样不感到困难,13 我坐卧不安，难以保持平静,14 我对未来感到有希望,15 我比平时更容易激怒,2 3 4 1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间,16 我觉得决定什么事很容易,17 我感到自己是有用的和不可缺少的人,18 我的生活很有意义,19 假若我死了别人会过得更好,20 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西,2 3 4 1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间,SDS记分方法和分界值,总分 总粗分=20个项目的得分总和 标准分=int(总粗分1.25)（取整数部分） 按照中国常模，SDS分值分界值 53-6
10、2分轻度抑郁，63-72分中度抑郁，72分重度抑郁。,SDS,1 我感到情绪沮丧，郁闷（抑郁心境）,2 我感到早晨心情最好（晨重夜轻）,3 我要哭或想哭（哭泣）,4 我夜间睡眠不好（睡眠障碍）,5 我吃饭象平时一样多（食欲减退）,2 3 4 1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间,6 我的性功能正常（性兴趣减退）,7 我感到体重减轻（体重减轻）,8 我为便秘烦恼（便秘）,9 我的心跳比平时快（心悸）,10 我无故感到疲劳（易疲倦）,2 3 4 1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间,11 我的头脑象往常一样清楚（思考困难）
11、,12 我做事情象平时一样不感到困难（能力减退）,13 我坐卧不安，难以保持平静（不安）,14 我对未来感到有希望（绝望）,15 我比平时更容易激怒（易激惹）,2 3 4 1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间,16 我觉得决定什么事很容易（决断困难）,17 我感到自己是有用的和不可缺少的人（无用感）,18 我的生活很有意义（生活空虚感）,19 假若我死了别人会过得更好（无价值感）,20 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西（兴趣丧失）,2 3 4 1.没有或很少时间 2.小部分时间 3.相当多时间 4.绝大部分或全部时间,抑郁症与精神分裂症的区别,精神分裂症青春型
12、发作与躁狂发作相鉴别，前者也在青年期起病，表现兴奋、话多、活动多。但主要特征是言语凌乱，行为怪异、杂乱、愚蠢、幼稚等怪异表现，思维、情感和行为不协调，为不协调的精神运动性兴奋。躁狂发作是在情感高涨基础上出现的协调性精神运动性兴奋，情绪愉快、高涨，有感染力。 躁狂发作时可伴随精神病性症状，应注意鉴别。躁狂发作是以情感障碍表现为主导症状并贯穿于整个病程，情感高涨伴随思维和行为改变，发作间歇期正常。而精神分裂症表现是以幻觉、妄想、思维逻辑障碍等怪异为主要表现，与内心体验和周围环境不协调，发作间歇期多残留不同程度社会功能缺损。,抑郁症与忧郁的区别,抑郁症与抑郁性人格障碍的区别,诊断一旦确立，即应制订合
13、理的整体治疗方案：在急性期时，首要的是采取有力措施，尽早地减轻患者的痛苦，缓解症状，控制发作；在急性发作期控制症状达到康复后，应长程治疗，包括防止复燃、预防复发，改善预后。 抑郁症的治疗方式包括药物治疗、心理治疗、物理治疗。,药物治疗的特点是起效相对较快，疗效比较确定，适合于中度、重度抑郁症患者。抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%80%。,1、目前一线的抗抑郁剂包括SSRI类药物，如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明等，俗称“五朵金花”，SSRI类不良反应较少而轻微。 2、SNRI类药物，如文拉法辛、度洛西汀，SN
14、RI疗效肯定，起效较快，有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效。 3、NaSSAs类（NE和特异性5-HT能抗抑郁药），如米氮平，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗胆碱能作用小，有镇静作用，对性功能几乎没有影响； 4、对于一些焦虑明显、伴有睡眠障碍的患者，可以短期使用一些苯二氮卓类（安定类）药物或者一些新型的助眠药物，,心理治疗,合适于急性期无消极观念的轻中度抑郁症、以及各类抑郁症急性期症状控制后的巩固和维持治疗，可以与药物治疗同时进行。 团体 vs 个体 认知-行为疗法,认知行为疗法,学会感觉 乐观态度 轻松生活 寻求社会支持,学会感觉,情绪日记：每天同一时
15、间写日记。 探寻感觉 抓住感觉 追根寻源 明确需求,乐观态度,放弃过高期望和要求 理性情绪疗法 ABCDEF,核心信念查找,伯恩斯新情绪疗法,1.帮助病人认清自己现在的情绪状态 2.帮助病人认清自己的认知扭曲,伯恩斯新情绪疗法,3.克服无价值感，增进自尊,改善情绪“三栏法”,伯恩斯新情绪疗法,4.打败什么也不做,抗拖延清单,轻松生活,体育运动：慢跑 放松训练 瑜伽,社会支持,找一个能分担你感受的人 自助小组,身边的人如何帮助,身边的人如何帮助,电休克治疗：无抽搐电痉挛治疗（MECT） 传统电痉挛治疗技术运用于精神科临床已有70多年的历史。目前，传统电痉挛技术基本上被无抽搐电痉挛治疗所取代。无抽
16、搐电痉挛治疗是在静脉麻醉的基础上给予适量的肌肉松弛剂，从而治疗过程中无明显抽搐发作；由于引进了麻醉技术，使得此项治疗的并发症明显降低。 MECT治疗是目前治疗精神疾病的物理治疗方法之一，MECT治疗是利用短暂适量的电流刺激大脑，引起患者脑细胞同步放电，产生一次癫痫大发作，从而脑内的神经递质代谢也会产生相应改变，达到治疗精神障碍目的的一种方法。,经颅磁刺激,rTMS治疗是一种新型的物理治疗方式，国内近年来逐渐在精神科开始应用，适合于一些难治性抑郁患者(在药物治疗的同时合并rTMS)，对于一些无消极观念的轻中度抑郁症适用，可以与药物治疗同时进行。,每个抑郁症患者都可能走上自杀的绝路 56%的病人一生曾经尝试过一次自杀行为 15%的病人自杀身亡,（）危机评估：咨询师应当确认xx是否真的有自杀的意图，有没有实施过自杀行为或者想象过如何自杀。 （）如果确认xx的确有自杀企图的话，那么应当确保xx的自杀行为不会立刻实施。 （）社会支持系统：寻找xx的社会资源中可以阻止她自杀的因素。 （）良性替代方案
