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1、外科学分会血管外科学组深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版） 2008 ，深静脉血栓形成的诊断和治疗指南外科学分会血管外科学组 2009 ， ICU 病人深静脉血栓形成预防指南重症医学分会 2011 ，大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南美国心脏学会 (AHA) 2012 ，深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 ( 第二版 )外科学分会血管外科学组 2012 抗栓治疗及血栓预防指南（第 9 版）美国胸科医师协会（ ACCP ）流行病学 临床症状和体征都不具有特异性，因此很难明确普通人群中 DVT 的患病率（ prevalence ）。 美国 2001 年的调查显示， VT
2、E 每年的发病率为71/100 000 ，欧洲的资料与美国相似。约 1/3 的患者同时合并 DVT 和 PE ，其余 2/3 的患者系单纯 DVT 。超过 1/3 的 VTE 患者会复发，美国每年至少 50 000 例患者死于 VTE ，而由于缺乏尸检资料，实际的死 率 高于 。 国缺乏 于 VTE 发病率和死 率的大 调查。 DVT 于 ， 于 和 ， 少， 静脉 和 管 的 ，年有高的。 由于currency1“床、动、血管fifl和（ ）血高状因 ， ICU 病人发 DVT 的高人群。因病、血栓预防”和检查的不同， DVT ICU 病人中的发率 异很大（ 5% 90% ）。 ICU 中
3、行预防， DVT 有高的发率。 重症病人 ICU DVT 的高人群， 其因与病人 ICU DVT 预防的率 、和动时 “有 。 、 DVT 血深静脉 不 的静脉 流 性 病， 发于 血栓 肺动脉栓塞 ( pulmonary embolism ， PE ），者合 为静脉血栓栓塞症 ( venous thromboembolism ， VTE ）。 PE 和血栓 合征（ post-thrombotic syndrome ， PTS ）， 重者显 至死 。 静脉血栓栓塞症（ VTE ）年发病率高 100200/10 ，为第大 心血管 病。 分 : 中 ， 静脉血栓形成。 ，括静脉 小腿深静脉血栓形成
4、。混合 ， 全 深静脉血栓形成。DVT 的临床分 急性：急性指发病 14d 以 亚急性：指发病 1530d 慢性：发病 30 d 以。 指南中所指的早， 括急性和亚急性。二、病因和险因 血栓形成的大因 ：静脉壁fifl、血流缓慢和血高状。 fifl 造成 皮 及 膜 层胶裸露， 静脉皮及其功 fi害， 种具有物性物 释放，启动 源性血系统，时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、粘附，形成血栓。 因静脉血流缓慢，瓣窦 形成涡流，瓣膜局缺氧， 白细胞粘附分子表 ，白细胞粘附及迁移，促成血栓形成。 血高状血小板 高，血因子含 加而抗血因子性低，导致血管 异 形成血栓。典 的血栓 括:头为白血栓，颈为混合
5、血栓，尾为红血栓。 血栓形成 向 干静脉的端和 端滋“蔓延。 纤维蛋白溶 酶的用 ，血栓 溶消散，血栓 裂 的碎片成为栓子， 血流入肺动脉 肺栓塞。 血栓形成 激发静脉壁和静脉 组织的炎症反应，血栓与静脉壁粘连，并逐渐纤维机化，最终形成边缘毛糙管径粗细不 的再通静脉。同时，静脉瓣膜被破坏，以至造成继发性 深静脉瓣膜功 不全， 深静脉血栓形成 合征。 险因 括发性因 和继发性因 。强易患因素（OR10） 折 3个月 因心力衰竭、心房颤动 心房扑动入 髋 节 膝 节 换术 重创fl 3月 发过心肌梗死 既往VTE 脊髓fifl、临床表现 症状：患 的突 、 ，动加重， 高患 。PE多发于深静脉血栓
6、形成后37天。 体征：软组织张力增高，静脉血栓部位常有压痛。发病 12 周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。血栓位于小腿肌肉静脉丛内时，Homans征和 Neuhof 征呈阳性。 Homans 征：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为阳性。 Neuhof征：压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性。 重的 深静脉血栓，患者 现白 至 。 白 ：全 明显 、 ， 、 、小腿” 有压 ，皮 白， 体 高和脉率加 。 ： 静脉血栓中最 重的 ，由于 静脉及其 全血栓 塞，静脉 流 重 ，组织 力高，导致 动脉 ， 体缺血。临床表现为患 ，皮 发 、皮 低 有 ，动脉动消，全反应currency1
7、，体 高。不及时“， 发和静脉性坏fi。 慢fl 发 PTS ，指 深静脉血栓的患者 36 个月现的 系 临床症群。 症状 、 （ 重 时 的延“而变化），体征 括 、 、 、静脉 ， 重者现 的性”皮病和。 PTS 发率 20%50% 。、 检查血 D- 二聚体 D- 二聚体表血激及继发性纤溶的特异性分子物。于急性 DVT 的诊断，性高（ 99% ）。年龄校正的临界值=50岁以上年龄10g/L彩色多普勒超声检查 敏感性、准确性均较高，是 DVT 诊断的首选方法，适用于对患者的筛选和监测。 在超声检查前，按照 DVT 临 诊断的 征 ，可 患有 DVT 的临 可 性 为高、 、 。 超声检查均
8、为 性，对于 可 的患者可以 诊断，对于高、 可 的患者，血 检查。 CT 静脉成 确性高， 同时检查 、 和 深静脉 。静脉成 确显示 、 静脉血栓， 不 显示小腿静脉血栓， 用造 。静脉造 确率高，不 以有 断有 血栓、血栓 、 、形成时 和 ，而 被用 其 ”的诊断 。 、临床 性 和诊断流 临床表现+ 检查 实。 DVT 的临床 性 Wells 临床分 DVT 诊断流 、治疗早治疗 1 抗治疗 2 溶栓治疗 3 术 栓 4 合并 静脉 塞的“ 5 静脉 入“治疗 1 抗治疗 2 其 治疗 早治疗1. 抗单纯抗不 有 消 血栓、低 PTS 发率。 普通 ： 个体 异大，用时 ， 用静脉
9、。 为 80100U/kg 静脉，以 1020U/kg 静脉 入，每 46 小时 APTT 调 ，其延“至 照的 1.52.5 倍。普通 血小板 少症（ hepain induced thrombocytopenia ， HIT ），用的第 36 日复查血小板计 ， HIT 诊断 旦成立，应停用。 低分子 ：血不良反应少， HIT 发率低于普通，用时大 患者 。临床按体重 ，每次 100U/kg ，每 12 小时 1 次，皮 ，肾功不全者慎用。 直a 因子抑 （阿加班）：分子 小， 入血栓 ，血栓中血酶抑 力于普通 。HIT 及currency1 HIT 风险的患者更适合。 Xa 因子抑 （磺
10、 葵钠）： 个体 异小，每日 1 次， 。肾功 小于低分子 。 维 K 拮抗 （华林）：“抗治疗的 口服物， 血功 的国际 化（ international normalized ratio,INR ）。治疗 ，个体 异大， 易 食物和物。治疗首日 与低分子 普通 联合用， 为（ 2.56.0 ） mg/d ， 23 d 开 INR ，当 INR 稳 2.03.0 并 24h 停低分子 普通，继 华林治疗。 直 Xa 因子抑 （利伐沙班）： 个体 异小， 血功 ，服用更加简便，单治疗急性 DVT 与其 治疗（低分子 与华林合用）疗 相当。 推荐： 急性 DVT ，建议用维 K 拮抗 联合低分子
11、普通 ， INR 稳 24h ，停低分子 普通 。 以选用直（ ） Xa 因子抑 。 高怀疑 DVT 者， 禁忌，待检查 ， 先行抗治疗， 确诊 决 否继 抗。 有 重肾功 不全的患者建议用普通 。毒 动力学 用用 不良反应与 AT 合，者化的、和的抑用口服不吸收，皮 、肌 静吸收良好。 网状皮系统谢，肾脏排泄每日20000 40000 单 ，加至氯化钠 1000ml 中 滴。滴 先静脉5000单 为初 。血， HIT 。过、血、及 重 功不全者禁用。低分子 高抗血因子Xa 性和低的抗血因子a 性皮 100%吸收，半衰约为 3.5小时。 脏谢。 通过肾脏以少 谢的形式 形清 。皮 。血透中，通
12、过血管 。不 用于肌肉。预防每日 次。治疗每 12小时 次血，氨酶高， 反应。禁忌：过，血及风险利伐沙班直 Xa 因子抑 口服几乎完全吸收， 15mg20mg应与食物同服。预防：10mg ，每日1次治疗：15mg 每日次， 之维 20mg 每日 次血避免 CrCl30mL/min 用磺 葵钠 Xa 因子抑 （通过 AT）皮 ，谢 不明，消 半衰约 20小时 , 大分被肾脏以形物排泄。2.5mg ，每日 次，皮 没有已知针磺 癸钠的 。贫血、血、 禁忌：过、血及倾向，急性细菌性心 膜炎， CCr20ml/min阿加班直a 因子抑经 谢，分 及谢产物经 肾排10mg ， 日2次，输稀释， 2 3小
13、时静脉滴血、过、 fi害禁忌：过、血、脑栓塞 2溶栓治疗 溶栓物：尿激酶，急性血栓 快， 好，过反应少。 的不良反应血，溶栓 统 ， 首 4000U/kg ， 30min 静脉，继以（ 60120 ） U /d ，维 4872h ， 时 57 d 。重组组织 纤溶酶激 ，溶栓 好，血发率低， 重复用。 溶栓”： 括导管触性溶栓和系统溶栓。 导管触性溶栓将溶栓导管 入静脉血栓 ，溶栓物直用于血栓 而系统溶栓经外 静脉全应用溶栓物。其中导管触性溶栓具有 的优， 显提高血栓的溶 率，低静脉血栓遗症的发率，治疗时 短，并发症少。系统溶栓的血栓溶 率导管触性溶栓低， 急性 DVT 有 ，分患者 保留深静脉瓣膜功 ， 少 PTS 发。 溶栓治疗检纤维蛋白（ FG ）和血酶时 （ TT ）， FG 50%, 建议首选球囊扩 和（ ） 架 入术， 时 用外科术 静脉 塞。 5 静脉 入指征 静脉 以预防和 少 PE 的发，同时由于 “ 入而导致的
