慢性疾病的免疫预防及控制复习课程

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1、慢性病人的肺炎球菌性疾病 与流感的免疫预防,目 录,慢性病流行状况 肺炎球菌性疾病流行和肺炎疫苗接种 流感流行情况和流感疫苗接种,快速城镇化,社会决定因素对慢性病的影响,29748元,381元,快速工业化,人均GDP,1978年,2010年,快速老龄化,快速城镇化,18%,50%,55%,1978年,2010年,2015年,2000年,2010年,10.33%,13.26%,带来生活方式的快速转变,2006年中国卫生事业发展情况统计公报,恶性肿瘤,脑血管疾病,心脏病,呼吸系统疾病,损伤及中毒,内分泌代谢疾病,消化疾病,泌尿生殖系统疾病,神经系统疾病,精神障碍,死亡专率（1/10万）,慢性病：我

2、国主要致死原因,我国庞大的慢性病高危人群,中国心血管病报告2010,人数（亿）,人口老龄化对慢性病的影响,数据来源：世行慢病报告，2011。,人口老龄化趋势,在中国11个省/城市中，老年人口所占比例高于的平均水平。其中的大多数省/城市位于东海岸地区。这对当地的医疗保险系统将是一种日益增重的负担,烟草暴露、空气污染,数据来源：2004、2007、2010中国慢病行为危险因素监测,现在吸烟率,现在每日吸烟率,现在吸烟率,现在每日吸烟率,现在吸烟率,现在每日吸烟率,2010年男性居民现在吸烟率较2007年下降了7%，男性现在每日吸烟率下降了4%。男性吸烟者戒烟率和成功戒烟率呈缓慢上升,总计,男,女,

3、(死亡率按2000年世界人口年龄结构进行标化),我国脑血管疾病死亡率在所列国家中最高，比欧美国家高4-5倍，比日本高3.5倍; 我国恶性肿瘤死亡水平接近美国、英国、法国，高于日本、澳大利亚、印度和泰国； 我国呼吸系统疾病死亡水平高于各国; 我国心脏病死亡率水平低于印度，接近美国和英国，明显高于日本、法国、澳大利亚和泰国。,中国与部分国家常见死因死亡率（1/10万）,中国慢性病防治工作规划（2012-2015）,8个目标 24个指标 3项原则 7项策略 5项保障,基本原则：,坚持预防为主、防治结合。 坚持分工负责、分级管理。 坚持关口前移、重心下沉。,“工作规划”工作目标（至2015年）,高血压

4、和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%； 脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%； 30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。 40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。 适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。 全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区）。 慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区）。 营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。 慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达 5%以上。,13,行 动,以社区为平台 以全科医生培养为重点 以健康档案为手段 以信息化为核心 以医改公共卫生均

5、等化为抓手 以公立医院改革为契机 以健康城市为载体 以创建示范区为契机 以健康生活方式行动为载体 以控烟为重点 以癌症早诊早治为突破口,14,14,应对策略与行动,主要做法,1. 以社区为平台，实现慢性病防控有效运转。,15,应对策略与行动,现 状： 合格全科医生匮乏。 全国全科医生仅有8万余名，占执业医师总数的4.3%。,主要做法,2.以全科医生培养为重点，提供规范化慢性病防治服务。,培 训： 通过对口支援、招聘执业医师、全科医师培训等加强基层人才培养。 逐步建立统一规范的全科医生培养制度，即全科医生“5+3”模式，前5年为临床医学本科教育，后3年为全科医生规范化培养。,16,应对策略与行动

6、,截止2012年1月，全国累计建档9.82亿，其中规范化电子健档8.52亿。,3. 以健康档案为手段，实现慢性病全程管理。,主要做法,17,应对策略与行动,二、肺炎球菌性疾病的流行及疫苗接种,老年人和肺炎,肺炎是感染相关死亡的最常见原因； USA（2005）： 肺炎列死亡顺位中列第6位，在老年人升至第4位 50%以上的肺炎患者是65岁的老年人 因肺炎死亡的患者89%为65岁以上的老年人； “Pneumonia is the special enemy of old age” “Pneumonia is the friend of the aged” William Osler 1892,20,

7、疫苗可预防疾病死亡数(WHO, 2003年6月),http:/www.who.int/vaccine_research/about/gvrf/Levine_Orin.pdf.,肺炎球菌疾病 轮状病毒 流脑AC Hib 黄热病 乙型肝炎 百日咳 破伤风 脊灰 麻疹 白喉,5岁以内 5岁以上 合计,肺炎球菌疾病全球疫苗可预防疾病的第1位死因,10个欧洲国家26篇研究资料， 5,961例CAP病原分布情况,肺炎链球菌,肺炎衣原体,呼吸道病毒,肺炎支原体,军团菌,流感嗜血杆菌,G- 肠杆菌,鹦鹉热衣原体,考斯克斯体,金葡菌,黏膜炎莫拉氏菌,其他,Woodhead M. Chest 1998;183S-

8、187S,5,10,15,20,25,肺炎链球菌CAP（社区获得性肺炎）首位致病因素,肺炎球菌是60岁以上人群社区获得性肺炎的主要病因,芬兰60岁人群中社区获得性肺炎微生物学病原谱 1a,Adapted from 1 Jokinen et al. Clin Infect Dis. 2001 32(8),研究对象总数 (n = 140),我国肺炎链球菌性疾病的研究情况,我国在18个省、市、自治区27个医院和科研单位从病人标本中分离到712株肺炎链球菌，共有42个血清型，主要流行的8个血清型依次为5（最多）、6、1、19、23、14、2和3型。 最近研究表明： 从肺炎患儿痰中分离到55株细菌，肺炎

9、链球菌占21.82%； 从296例化脑患儿脑脊液、硬膜下积液、血液中培养出104株细菌，肺炎链球菌占7.96%； 在18例反复呼吸道感染患者中，肺炎链球菌阳性率为22.6%； 57例化脓性中耳炎中，肺炎链球菌占31.7%,实验室确诊的细菌性脑膜炎病例构成,74例实验室确诊的细菌性脑膜病例 18 (24.3%) 为CSF培养结果 62 (83.8%) 为PCR检测结果 39 (52.7%) S. pneumoniae肺炎球菌 26 N. meningitidis 流脑(predominantly group C) 9 Hib流感嗜血杆菌,急性脑膜炎脑炎监测结果 Acute Meningitis

10、and Encephalitis Surveillance,滥用抗生素可导致并加速耐药性的产生,由于各种原因使用抗菌药物所造成的选择性压力是导致和加速耐药性产生的最主要因素，而不适当的选用抗菌药、剂量不足、疗程不足、药品质量低劣等同样可导致并加速耐药性的产生,抗生素治疗,选择性压力,肺炎球菌耐药,汪复、张婴元主编. 实用抗感染治疗学, 2004版,肺炎球菌多重耐药率可高达88%以上,抗菌药物简写:青=青霉素; 阿=阿莫西林; 呋=头孢呋辛; 曲=头孢曲松; 红=红霉素; 亚=亚胺培南。 *多重耐药：同时对3种或以上抗菌药物不敏感，抗菌药物包括：青霉素类(包括阿莫西林) 、头孢菌素类、红霉素、万

11、古霉素、氧氟沙星、亚胺培南。,姚开虎等. 中国当代儿科杂志 2008;10(3):275-279,不同地区肺炎球菌的耐药模式及多重耐药状况 株(%),肺炎球菌疫苗接种WHO的建议 1,7价肺炎球菌结合疫苗: 2 岁儿童; 以及2-5 岁有接种需要的儿童 2 岁可接种的23价疫苗的人群: 65 岁老人, 特别是那些生活在养老院等机构中的 之前有确诊的/疑似的肺炎球菌性肺炎病史的 有慢性疾病: 心，肺，肝或肾慢性疾病 糖尿病，肾病综合征，酒精中毒，脑脊髓液漏 有免疫缺陷: 脾功能障碍或无脾脏 先天性免疫缺陷，全身性恶性肿瘤. 器官/骨髓移植 免疫抑制治疗（包括皮质类固醇） 不推荐常规复种,1 WH

12、O. WER, 2003; 78(14),23价肺炎球菌多糖疫苗在严重的即时反应和潜在的长期的不良后果方面是安全的 2 没有绝对的接种肺炎球菌疫苗禁忌症（除对疫苗的任何组份过敏或前一剂发生过敏性反应） 1,3 局部不良事件（发红，肿胀和疼痛）: 3 30-50的疫苗接种者发生 持续1至3天 在年轻和中年人中较常见 短时和中度发热并不常见（2），严重发热罕见。其他全身性反应报告也在预期内 4 疫苗接种前肺炎球菌多糖抗体较高，有可能更容易发生局部和全身反应3,1SPC Pneumo 23 1998 2WHO. WER, 2008; 83(42) 3 Fedson and Musher. In: V

13、accines, 4th ed., 2004 4 SP Pneumo23 product prescribing 2005,23价肺炎球菌多糖疫苗接种的安全性,在高危人群中使用肺炎球菌多糖疫苗是有效的,美国CDC应用14年全国监测调查资料表明，肺炎球菌多糖疫苗对老年人和有潜在疾病的人预防侵袭性肺炎球菌疾病有效果 ( 美国, 1978-92) 1a,Graph adapted from 1 Butler et al. JAMA, 1993; 270(15),疫苗效果并未随接种时间的延长而降低: 5-8年后71%; 9 年后80% 1b,注：资料为接种14价或23价肺炎疫苗的病例. 接种23价肺炎

14、疫苗总的效果60,最新临床研究：“老年人群接种23价肺炎球菌多糖疫苗第1剂和第2剂后抗体持续10年”,Musher DM, et al. Antibody persistence ten years after first and second doses of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine, and immunogenicity and safety of second and third doses in older adults. Hum Vaccine. 2011; 7(9): 919-28.,该研究于2011年9月发表在H

15、uman Vaccine上，题为: “老年人群接种23价肺炎球菌多糖疫苗第1剂和第2剂后抗体持续10年，及接种第2剂和第3剂的免疫原性和安全性”,接种第1剂PPV23，抗体水平可持续10年,Musher DM, et al. Antibody persistence ten years after first and second doses of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine, and immunogenicity and safety of second and third doses in older adults. Hum

16、Vaccine. 2011; 7(9): 919-28.,接种第1剂PPV23后，10年中抗体水平持续高于接种前水平,* 8种血清型包括：3、4、6B、8、9v、12F、14和23F,65岁老人接种疫苗对预防肺炎球菌性菌血症是节约成本的 (美国),老人接种疫苗预防肺炎球菌菌血症的成本效用分析 (社会角度) 1a:,1 Sisk et al. JAMA, 1997; 278(16),仅在预防菌血症方面，这些结果强烈支持目前美国老年人接种肺炎球菌疫苗的建议,注：如果肺炎球菌疫苗的效果包括对非菌血症性肺炎球菌肺炎和对非住院肺炎在内，节约的成本会更大. 1b,10个欧洲国家中，65岁以上老年人接种肺炎球菌疫苗非常具有成本效果 1a 这些结果支持在西欧等国家，对老年人广泛接种肺炎球菌疫苗 1a,欧洲老年人接种肺炎球菌疫苗预防IPD有成本效果 (10个国家) ,0,100,000,成本效果比 (CER) / QALY (),65 岁人群接种肺炎球菌疫苗的成本效果比 (CER) 发