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1、抗生素的合理应用,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,2,?,青霉素一天输几次？ 如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果 越好？ 抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？ 抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,3,内容,合理应用抗生素的相关概念 合理应用抗生素的保证因素 特殊情况下抗生素的选择 有关新概念 常用抗生素的作用特点,抗生素滥用的现状,各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素,2020/8/11,Dep.
2、of Emergency Medicine,6,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则 。,首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据患者的具体情况选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症，避免滥用 正确的给药方案,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,7,合理使用抗生素理论要求,“经得起时间考验的”抗生素 应该经受5年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用） 对患者而言，价
3、格相对便宜 没有一个患者愿意一天用3次药以上； 没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗； 没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物； 没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,8,合理用药的四条标准（WHO，2001）,费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能性降到最低,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,9,3R原则,Right patient 细菌感染的正确诊断：难！ 病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础 疾病、影响药物选择的合并症、依
4、从性 等）,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,10,3R原则,Right time 何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？ 何时或何种情况下调整治疗用药或方案？ 何时结束抗菌治疗（疗程）？,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,11,3R原则,Right antibiotic（抗生素） 参考依据： 可能的病原体(流行病、临床、实验室) 病情严重程度 指南及本地区的耐药状况 药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、 耐药倾向) 先期抗生素应用,2020/8/11,Dep. of Emergency Medici
5、ne,12,抗菌药物应用现状,高应用率 高不合理率 高耐药发生率 高失败率 高经费开支,临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使,滥用抗生素的原因,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,14,某医院 03年6月 27日医院感染 横断面调查,当天住院病人1138 458例使用抗菌药物 使用率39.5% 使用药物605种次,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,15,我国抗菌药物应用现状医院住院病人
6、抗生素应用情况,85家医院抗菌药物使用率调查 使用率%二联%三联%按药敏% 79 31 10 14 (6780) (2150) (521) (435) 2003年中华医院感染管理专业委员会调查 （美国使用率20%，WHO调查为30%）,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,16,非合理用药的危害,菌群失调者增加 耐药率普遍上升 治疗失败者增多 用药花费增加,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,17,何谓“不合理”？,有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理； 凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治
7、疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者），亦为不合理； 盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理； 不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理；,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,18,每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理； 从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理； 忽视不良反应，亦属于不合理。,何谓“不合理”？,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,19,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调
8、整、停用抗生素药物 合理进行预防用药,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,20,科学认识感染性疾病,发热性疾病：,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,21,科学认识感染性疾病,未明热：,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,22,科学认识感染性疾病,感染性疾病： 据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,23,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病 正确选择抗
9、生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,24,正确选择抗生素药物,经验性治疗 病原学治疗,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,25,正确选择抗生素药物,经验性治疗： 院内或院外感染，最可能的致病菌 本地区及所在医院细菌的耐药性动态 所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效 抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度 是否已用过抗菌药物，无效的原因 是否存在免疫功能低下 有无肝、肾功能减退,2020/8/11,Dep. of Emergency M
10、edicine,26,正确选择抗生素药物,病原学治疗 送检标本： 粪便 感染性腹泻 尿液 尿路感染 脑脊液 颅内感染 血液 菌血症 骨髓液 菌血症 脓汁 体表的化脓性感染及手术过程中获 得的有关化脓性感染标本 引流液、灌洗液 相关部位感染 留置体内的血管 相关部位感染 导管等,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,27,正确选择抗生素药物,病原学治疗 血培养基本要求： 在发热时采血，发热越高，阳性率越高。 一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份 间相距15-30min。 部分病人要连续采血二天。 每份血标本，不少于5ml，最好是10ml。 培养应该包括需
11、氧培养与厌氧培养。,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,28,正确选择抗生素药物,病原学治疗 痰培养基本要求： 筛选痰液的标准 鳞状上皮细胞 25个/低倍视野 或两者之比为1：2.5 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌 有临床意义 痰细菌定量培养： 病原菌106cfu/ml,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,29,正确选择抗生素药物,药敏试验结果的解释: 敏感：使用常规剂量后，其平均 血药浓度已超过MIC5倍以上 中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MIC（最低抑菌浓度） 耐药：使用大剂量后，其平
12、均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的MIC MIC:最小抑制浓度，表示抗生素的抗菌活性,指可以抑制菌生长的最低的抗菌的浓度。,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,30,正确选择抗生素药物,多种药物均敏感怎么选药？ 尽可能选抗菌谱窄的 尽可能选用感染局部浓度高的 可选杀菌剂，也可选抑菌剂 尽可能选治疗方案易于执行的 尽可能选用不良反应少的 尽可能选用有利于遏制耐药性产生的 尽可能选价格合理的 尽可能选药物供应充足的,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,31,正确选择抗生素药物,广谱抗菌药物的应用原则： 对重症感染病人，在完成
13、相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提高疗效与拯救成功率。 一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,32,正确选择抗生素药物,头孢吡肟的适应证： 产AmpC酶（-内酰胺酶 ）菌所致的院内感染 部分产ESBL菌所致的院内感染 （产ESBL即为超广谱-内酰胺酶耐药菌 ） 中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗 如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染， 应与抗厌氧菌药合并应用,2020/8
14、/11,Dep. of Emergency Medicine,33,正确选择抗生素药物,亚胺培南的适应证： 病原未确定前的严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染 免疫缺陷者的严重感染 产ESBL菌株的感染,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,34,正确选择抗生素药物,替卡西林-克拉维酸的适应证： 肠杆菌科细菌感染 假单胞菌感染 嗜麦芽窄食单胞菌感染,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,35,正确选择抗生素药物,哌拉西林-他唑巴坦的适应证： 敏感革兰阴性杆菌（产-内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感
15、染与败血症 需氧菌与厌氧菌的混合感染,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,36,正确选择抗生素药物,多西环素、米诺环素适应症： 用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗 用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染 用于不典型分支杆菌感染 用于溶组织内阿米巴原虫感染等,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,37,正确选择抗生素药物,大环内酯类适应症： 首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。 用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。,2020/8/11,Dep. o
16、f Emergency Medicine,38,正确选择抗生素药物,万古霉素适应症： 为治疗耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染与肠球菌感染的最后一张王牌。 不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,39,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,40,正确选择治疗方案,抗生素的分类 药代学与药效学 给药途径 配伍禁忌,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,41,常用抗菌药物的化学结构分类,2020/8/11,Dep. of Emergency Medicine,42,常用抗菌药物的抗菌活性分类,时间依赖型抗生素 浓度依赖型
