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1、.,1,宋 雪 祥,眩晕的床边查体,.,2,主 要 内 容,眼部检查：视觉功能、眼位检查(眼位、眼偏斜、眼侧倾)、眼震、眼动检查； 头动检查：头脉冲实验(甩头实验)；摇头眼震； 步态检查：Romberg实验、原地踏步实验； 变位检查：Dix-Hallpike实验手法、Supine Roll。,.,3,眼位检查,正中央直视前方为原位,.,4,眼倾斜反应(OTR), head tilt:头歪斜； skew deviation：眼偏斜； ocular torsion：眼球共轭旋转。,.,5,OTR检查方法,1. Maddox rod检查:一只眼通过Maddox rod红线，另一只眼通过白光注视视靶。
2、红线与白光重叠说明没有斜视，不能重叠说明有斜视. 2.双眼眼底镜检查：两眼视乳头是否在同一水平线上，如果不在同一水平线上，双眼视乳头是否平行性偏斜。,.,6,生理性的OTR,相对于向右侧倾斜的身体，头的位置向左倾斜。相对于地平面的垂直线，头的位置仍然是向右倾斜。头倾斜方向、眼位高低以及眼球旋转方向都是针对身体向右侧倾斜所做出的反射。绿色实心箭头代表最初身体偏转的方向，粉红色实心箭头代表反射性头偏转的方向。,.,7,病理性的OTR,头倾斜方向、眼位高低以及眼球旋转方向都是针对身体向右侧倾斜所做出的反射。,.,8,眼侧倾(0L),方法：让病人轻轻闭上眼，再迅速睁开； 结果：通常病人闭目后眼球向一侧
3、倾斜，在睁开眼睛固视的一瞬间可以观察到眼球经纠正性扫视，由倾斜的一侧回到正中位固视 定位：下橄榄核-小脑通路损害，是中枢性损害定位体征。,.,9,眼震,自发性眼震； 诱发眼震：凝视诱发、摇头诱发、屏气诱发、过度换气诱发、强声诱发、压力诱发、震动诱发。,.,10,自发性眼震：一定是自发出现的，而不是在向一个靶点做“直视”或者盯着看时的结果，甚至最好应该将外界的物体 都排除在视野范围内，因为有外界物体存在时，我们的眼睛总会自觉不自觉会产生凝视现象-所以自发性眼震应该在暗室或者戴着Frenzel眼睛检查（排除一切外界干扰因素），才算是真正的自发性眼震。我们平时没有这样的设备，没法进行这样准确的自发性
4、眼震观察，只能退而求其次，在受着外界干扰情况下来观察。医生将自己的食指伸出，距离患者眼前30厘米，分别在正中和左右偏斜30度的情况下，观察是否出现眼球的震颤。,.,11,凝视诱发眼震：倘若存在自发性眼震或者没有眼震的情况下，用注视的方法观察眼震是否出现或消失。检查方法：水平或垂直面离中心20-30度注视10秒钟。,.,12,眼震的机制,眼震的慢相是眼外肌运动的结果，而快相是中枢为了纠正这种眼外肌运动产生的补偿眼球运动。当一侧前庭功能损害后（常常是水平半规管功能下降），如右侧损害，此时右侧内直肌、左侧外直肌功能减弱，眼球出现向右移动（慢相），中枢为了纠正这种这种眼球运动，出现向左侧的快速纠正眼球
5、运动，这就是我们看到的快相。由此我们也已经注意到，右侧损害后，引起的眼球位置是向右移动，此时让患者向右凝视，患者眼球本已经在右边了，所以从慢相到凝视点的距离相对较短，所以眼震的幅度较低；相反，当让患者向左凝视时，（患者眼位在右，而凝视点在左，从慢相到凝视点的距离明显增大，所以眼震明显增强）：从这里我们不仅可以知道向快相侧眼震增强、向慢相侧眼震减弱的道理，同时也知道慢相侧是患侧、快相侧是健侧的道理。,.,13,眼震的机制,半规管功能失调导致的眼震有固定的方向和旋转轴线：也就是说前庭外周损害时，其眼震的方向、旋转轴是不变的；中枢性疾病引起的眼震无固定的旋转轴。因此查体时注意：改变凝视方向后外周性眼
6、震幅度可以出现改变，但眼震类型和方向不会改变，而中枢性常会出现眼震方向和类型改变的道理。,.,14,周围性、中枢性眼震鉴别,.,15,眼动检查,平滑跟踪； 扫视；,.,16,平滑跟踪的检查,双眼注视并跟随距离面前30-50cm的移动着的指尖或笔尖等，视靶从患者一侧30到另一侧30的移动，时间大约4-5s（或从上到下 ），正常人的眼球运动轨迹是平滑的。眼球运动轨迹若呈现齿轮样的扫视动作或在左右方向上呈明显的不对称性，则提示中枢病变，见于视觉皮层、颞中上回、额叶眼球运动区、桥脑背外侧核、小脑、前庭核或眼球运动核等病变；先天性眼球震颤者可出现部分逆向的平滑跟踪动作，老年人或使用精神类药物等也可干扰眼
7、球运动轨迹的平滑性。,.,17,扫时检查,双眼在位于两侧（或上下）30的指尖等视靶之间来回迅速地扫动，正常者眼球运动迅速且能准确地盯紧视靶，异常者则表现为扫视过度或扫视减慢。扫视过度表现为双眼扫视的幅度过度但能迅速退回并盯于视靶，见于小脑蚓部或与小脑脚病变，一侧小脑下脚病变也可引起向同侧的扫视过度，一侧小脑上脚病变可造成向对侧的扫视过度。扫视减慢表现为眼球在两个视靶之间扫动的速度缓慢（常伴扫视幅度不足），水平扫视的减慢见于同侧桥脑旁中央网状结构病变，垂直扫视减慢常见于内侧纵束头端间质核受累；扫视减慢还可见于眼肌病变或使用苯二氮卓类及抗惊厥类药物。扫视动作的启动缓慢常见于大脑皮层功能障碍。周围前
8、庭系统损伤一般不会影响扫视。,.,18,头动检查,头脉冲实验(甩头实验，HIT)； 摇头眼震；,.,19,甩 头 实 验,其发明者是Halmagi教授，所以也称为Halmagis test，其依托的生理机制是前庭-眼动反射（VOR），整个的反射弧依次为：半规管-前庭神经核-内侧纵束-眼肌运动神经核（动眼神经核、外展神经核等）-眼外肌。 测试方法：测试者和患者面对面坐立，测试者双手夹持住患者的面部，突然做向左、或者向右的头部甩动，甩动角度大约20度，在这个过程中，叮嘱患者盯住测试者的鼻尖。如果VOR正常，则在甩头的过程中，患者的眼球可以始终盯住测试者的鼻尖。,.,20,半规管甩头视频,.,21,
9、从反射弧来看，该反射弧的任何一个环节（无论中枢，无论外周）出现病变，都可以诱发出阳性的甩头试验。然而实际上，中枢的问题往往会伴随一些其他体征，例如眼外肌麻痹，或者累及前庭神经核的病变往往会累及周围的核团，出现感觉、痛温觉障碍，吞咽发声障碍等症状，或者出现了目前非常时髦的HINTS中的gaze evoked nystagmus和或skew deviation，所以甩头试验在临床上最多应用于判断外周前庭功能障碍。,.,22,摇头眼震,评价患者双侧前庭功能的对称性及中枢速度储存机制的完整性，可以被动也可以主动(检查者进行被动摇头或患者自己主动摇头)。 方法：患者头前倾300，使水平半规管在刺激平面，
10、然后在水平方向以2Hz的频率摇动15s，振幅接近200。摇头停止后，嘱患者立即增大眼睛直视前方，观察有无眼震发生。,.,23,步态检查,Romberg实验； 原地踏步实验(Fukuda)：患者在固定的一个位置，双臂伸展，闭眼眼睛，原地踏步30-50步，大多数单侧前庭损伤的患者通常会逐渐转向损伤侧450或侧移1m为异常。,.,24,变位检查,Dix-Hallpike实验手法； Supine Roll；,.,25,HINTS检查包括三部分：1.甩头(HIT)检查；2.自发性眼震；3.眼偏斜。 国外研究表明，HINTS能够快速区分中枢性和周围zhuzhon性眩晕，区分卒中的敏感性为100%，特异性96%。,.,26,眼震及检查视频,.,27,谢 谢！,谢谢！,/10/29,.,28,
