内科学-白血病PPT课件

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1、.,1,第九章 白血病,第一节 白血,.,2,一、白血病定义 1. 白血病是起源于造血干细胞的恶性疾病； 2. 白血病细胞无分化成熟能力，即分化阻滞（分化障碍、凋亡受阻）； 3. 白血病细胞能不断增殖且有很强的存活能力；（自我更新增强、增殖失控） 4. 大量增生累积，可侵犯正常骨髓及髓外器官，产生相应表现。,.,3,二、病因 1. 病毒感染、免疫功能异常 2. 放射线（原子弹爆炸） 3. 化学药品（家庭装修、空气污染） 4. 遗传 5. 继发于其他血液病：真红，骨髓纤维化，MDS,.,4,三、白血病分类,1. 按细胞分化阻滞阶段及自然病程分类 (1) Acute Leukemia(AL)：细胞

2、阻滞在原始或早幼阶段，起病急，自然病程半年。 (2) Chronic Leukemia(CL)：细胞阻滞在中、晚幼或更成熟阶段，起病缓，自然病程一年。,.,5,2. 按病变的细胞系列分类 (1)粒系（Myeloid）：粒、单、红、巨核 (2)淋巴系（Lymphoid）：T、B细胞3. 综合1、2可将白血病分为最基本四类：AML，CML，ALL，CLL。,.,6,四、发病情况,1. 白血病总发病率约2.76/10万人，无地域差别。 2. 不同类型白血病的发病率与人种、地域、年龄有关 (1) 欧美白人CLL多见 (2) 亚洲人AL多见 10岁 AL尤其ALL多见，CL罕见 10岁 AML多发 40

3、岁 CLL罕见 3. 男性女性，尤其CL在男性更多见。,.,7,第二节 急性白血病,是起源于造血干细胞而分化阻滞在原始或早幼细胞阶段的恶性克隆性疾病，起病急，进展快，广泛浸润，自然病程6个月。临床上以贫血、出血、感染及浸润为特点。 主要包括： AML(ANLL)，Acute myeloid leukemia，Acute non-lymphocytic leukemia； ALL，Acute lymphocytic leukemia。,.,8,二、分类,（一） FAB分类：依据细胞形态学及细胞化学染色特点而制定。 1. 是分类标准，也是诊断标准。 2. AML标准中，红系的比例是指其占骨髓有核细

4、胞总数的百分比，而粒及单核细胞、巨核细胞的比例是指其占非红细胞（NEC）的百分比。,.,9,3. 各种原始细胞从形态上不易区分，一般都加用细胞化学染色，予以区别。（P603）,.,10,急性白血病FAB分类： AML：M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7 ALL：L1、L2、L3,M0急性髓细胞白血病微分化型 * 骨髓原始细胞30%，类似淋巴细胞，核仁明显，胞浆透明；无Auer小体及嗜天青颗粒 * MPO染色弱3% ，电镜下MPO（+）； * CD13，CD33标志（+）；淋巴系及血小板抗原（-）。,.,11,M1急性粒细胞白血病未分化型： * 未分化原粒细胞占骨髓非红系有核细胞90

5、%； *至少3%以上的细胞 MPO（+）。,M1骨髓象照片,.,12,M2急性粒细胞白血病部分分化型： * 原粒细胞占骨髓非红系有核细胞30-89%； * 单核细胞20%。,.,13,M3急性早幼粒细胞白血病： * 早幼粒细胞占骨髓非红系有核细胞30%。,M3 - POX染色照片,骨髓象照片,.,14,M4急性粒-单核细胞白血病： * 原始细胞占骨髓非红系有核细胞30%； * 粒细胞占30-80%； * 单核细胞20%。 如再有嗜酸性粒细胞占骨髓非红系有核细胞5%则M4Eo,.,15,M5急性单核细胞白血病 * 单核细胞占骨髓非红系有核细胞80%。,M5 骨髓象照片,.,16,M6急性红白血病

6、： * 骨髓幼红细胞50%； *非红系有核细胞中原始细胞占30%。,.,17,M7急性巨核细胞白血病：骨髓原始巨核细胞30%。 血小板抗原阳性,血小板过氧化物酶阳性.,.,18,急性淋巴细胞白血病： * L1 原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主； * L2 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主； * L3 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，细胞有明显空泡。,.,19,L3骨髓象照片,ALL PAS染色照片,L1骨髓象照片,.,20,（二） 细胞免疫学分类（Immunology）,1. 各种WBC表面有不同的分化抗原，(总称为分化抗原簇，Cluster of Differentiation，CD)，且不同类

7、型的WBC及不同分化阶段的WBC其CD不同。 2. 各种白血病细胞表面也有CD，而且与正常WBC的CD相同或相近。 3. 免疫学分类方法：用已知的各种WBC制备相应的单克隆抗体（MoAb）标定白血病各分化阶段的WBC-判断白血病细胞种类及分化阶段。,.,21,4. 临床应用 是形态学分类的辅助方法，敏感性与特异性高，与形态学分类相结合，白血病诊断的重复性可提高到99%。 形态学不易区分的白血病：如ALL与AML的鉴别；ALL中T、B细胞的鉴别；混合型白血病的诊断。 因白血病细胞无特异性免疫学标记，因此不能单独用于白血病诊断。,.,22,（三） 细胞遗传学分类（Cytogenetics）,1.

8、很多白血病细胞存在染色体异常，且某些异常染色体固定出现在某些白血病， 如： t(15;17) 见于M3 t(8;21) 见于M2 t(9;22) 见于CML, ALL inv(16) 见于M4EO 2. 分类方法：通过检测细胞染色体，如发现典型的染色体异常，即可帮助判别白血病类型。 临床应用 诊断白血病的辅助方法 指导白血病的预后与治疗 BMT疗效判定,（四）MIC分类 综合各种分类的特点，以形态学分类为基础，从不同角度对白血病细胞进行描述，即形成了白血病的MIC分类。,.,25,（五） MICM分型,加入M（Molecular Genetics，分子遗传学），如Bcr-abl、PML-RAR

9、a、AML1/ETO、MLL/ENL基因标志。,.,26,三、临床表现,1. 侵犯正常骨髓，正常造血功能受抑制：若红系受抑制，表现贫血；巨核系受抑制，表现出血；正常功能的粒系受抑制，表现感染(发热-白血病本身也可发热)。,.,27,2. 髓外器官受侵犯,（1）肝、脾、淋巴结肿大：ALL （2）骨、关节疼痛，胸骨压痛 （3）绿色瘤、粒细胞肉瘤：骨膜、眼眶最常见。AML （4）口腔和皮肤：牙龈肿胀、皮肤紫蓝色结节。 M4、M5 （5）睾丸：一侧无痛性肿大。睾丸白血病，ALL，白血病髓外复发的根源。,.,28,（6）. 脑膜白血病（CNS-L）,脑膜白血病：见于ALL及AML（ M4、M5、 M2）

10、，儿童，是白血病复发的根源。 诊断 ： 头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征、昏迷； 颅神经受损表现； CSF压力升高200mmH20； CSF生化及常规WBC10/uL或蛋白升高或糖下降； CSF病理找到白血病细胞 化验有其中之一即可诊断。,.,29,四、实验室检查,1. 血常规 * WBC升高，如10109/L，称为高白细胞白血病，表现血流淤滞，高粘综合征，高血钾，低血糖，低氧血症等； * WBC下降，称为非白血性白血病（aleukemic leukemia）； * 血红蛋白下降； 血小板减少。,.,30,2. 骨髓象-诊断的主要依据和必做检查。 增生明显活跃至极度活跃，白血病性原始细胞占非红系细

11、胞30%以上，裂孔现象，红系、巨核系受抑或表现低增生性白血病。3. 细胞化学染色4. 免疫学，遗传学检查及细胞培养5. 生化：血尿酸升高，心肌酶LDH、HBDH升高 6.染色体及基因检测,.,31,五、鉴别诊断,（一）白血病与骨髓增生异常综合征（Myelodysplastic Syndrome，MDS）的鉴别1. MDS概念：是造血干细胞疾病，突出表现为骨髓病态造血，即血细胞出现多种形态及功能异常，这些异常细胞多数在进入外周血前即被破坏掉，从而造成骨髓增生活跃，而外周血出现1或2或3系减少，相应出现贫血、出血及感染。,2. MDS分型,.,33,3. 白血病与MDS的区别 (1) MDS突出表

12、现为病态造血； (2) 原始细胞20%； (3) 骨髓活检显示ALIP（Abnormal Localization of Immature Precursor） ALIP（即正常骨髓原始或早幼细胞位于骨内膜下，均匀分布，而MDS时，这些细胞可聚集成簇，且位于BM中央。ALIP可辅助诊断MDS，且与预后有关，有ALIP者预后差，易转为白血病。）,.,34,（二） 白血病与急性再生障碍性贫血鉴别,* 白血病可表现三系减少，见于非白血性白血病，急性低增生性白血病（多见于老年人，进展缓慢，脏器不大，骨髓增生减低）； * 胸骨压痛，肝、脾、淋巴结肿大； * 骨髓象明显区别：原始细胞30%； * 再障NA

13、P(中性粒细胞碱性磷酸酶)升高。,.,35,（三）感染导致的白细胞异常：传单、风疹等。幼稚细胞不多。 （四）巨幼细胞贫血：红白血病 （五）急性粒细胞缺乏症恢复期,.,36,六、白血病治疗,（一）支持治疗：加强营养、改善环境、适时输血、合理应用抗生素及细胞刺激因子。 （二）高白细胞白血病治疗 血WBC 200109/L时发生血细胞淤滞症； 血WBC 100109/L时就应采取措施： 预防溶瘤综合征 1. 血细胞分离机分离，白细胞单采。 2. 充分水化、碱化。 3. 适时适量化疗。（三）防治尿酸性肾病：水化、碱化、别嘌呤醇。,.,37,（四）化疗：是最主要的治疗手段。 1. 原则：早期、足量、联合

14、、间歇、个体化（1）早期与足量 早期与足量：任何肿瘤发现越早，治疗效果越好，与肿瘤细胞负荷量大小有关，某些药在一定剂量范围内，剂量增加1倍，白血病细胞杀伤率增加10倍。即在剂量允许范围内，药物剂量越大，疗效越好。,.,38,（2）联合： 是化疗的重要进展之一，其具体意义为 a. CCSA与CCNSA联合； b. 作用于不同周期的药物联合； c. 通过联合，减轻药物毒副作用，增加疗效。 细胞周期G0、G1、S、G2、M, 化疗药物分类（按细胞周期分类） 烷化剂、抗代谢类、抗生素类、植物类、杂类、激素、免疫增强剂。,.,40,常用联合方案： ALL：VP、VDP、VLP、VLDP、VMP、VAP等

15、 AML：DA、DAE、HAD、HOAP、HA等,.,41,（3）间歇与反复治疗 白血病细胞周期较正常长，以此为依据，每次化疗7-10天，可使各个细胞周期的白血病细胞充分杀灭，间歇1-2周，正常细胞周期短，恢复充分，再反复进行化疗，即可使白血病细胞越来越少，正常细胞越来越多，直至恢复正常。 白血病诊断时，体内细胞达1010-13，CR时为108-9，此时体内仍有大量白血病细胞，因而需反复巩固强化治疗，维持缓解，防止复发，延长存活期。,.,42,2. 具体化疗过程,（1）诱导缓解：力争1-2疗程达到CR。 完全缓解标准（CR） 骨髓象：原始细胞5%，红系、巨核细胞正常。 血象：Hb100g/L(

16、男)，或90g/L(女和儿童)，WBC正常，中性粒细胞绝对值1500/uL，PLT10万/Ul，外周血白细胞分类中无白血病细胞。 相关的症状及体征消失。PR为1-2项未达标，NR为三项均未达标。,.,43,（2）缓解后的治疗 *争取长期无病生存DFS/痊愈。 *巩固、强化：4-6疗程。防止复发。 *维持治疗：2-3年或更长，间断强化。 *造血干细胞移植（HSCT）,.,44,3. 化疗副作用,.,45,4.ALL的治疗,（1）诱导缓解： VP方案（基本方案-长春新碱+强的松）、 DVP方案（ VP+蒽环类） DVLP方案（推荐方案- DVP+左旋门冬酰胺酶） （2）缓解后的治疗（巩固、强化、维持） HSCT对治愈成人ALL至关重要。适应症：复发难治性ALL；第二次缓解期ALL；第一次缓解期高危ALL。,.,46,5、AML的治疗,（1）诱导缓解： DA方案（“标准”方案-柔红霉素+阿糖胞苷、63%） NVT+Ara-C方案（效果相当，心毒性低） IDA+Ara-C