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1、1,.,医疗文件的书写,医务部,2,医疗文件的内容,病历（门急诊、住院） 处方 申请单、报告单 各种登记 诊断书、证明书（门诊、住院、死亡）,3,内容提要,4,.,处方管理的一般规定,5,处方定义,由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,6,前记,包括包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名
2、、身份证明编号。,7,处方颜色,普通处方-白色 急诊处方-淡黄色(右上角标注“急诊”) 儿科处方-淡绿色(右上角标注 “儿科) 麻醉药品和第一类精神药品-淡红色（右上角标注“麻、精一”） 第二类精神药品-白色（右上角标注“精二”）,8,处方格式,处方格式由三部分组成： 前记 正文 后记,9,前记,包括包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。,10,正文,以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、
3、规格、数量、用法用量。,11,后记,医师签名或者加盖专用签章 药品金额 审核、调配 核对、发药药师签名或者加盖专用签章,12,处方书写规则,1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2.每张处方限于一名患者的用药。 3.字迹清楚，不得涂改；如有修改，应当在修改处签名及注明修改日期。,13,处方书写规则,药品名称 规范的中文名称书写 没有中文名称的可以使用规范的英文名称 不得自行编制药品缩写名称或者使用代号 药品名称、剂量、规格、用法、用量 规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写 不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句,14,处方书写规则,患者年龄应当填写实足年龄，新生
4、儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。,15,处方书写规则,药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。,16,处方书写规则,除特殊情况外，应当注明临床诊断。 开具处方后的空白处划一斜线以示处方 完毕 。,17,处方书写规则,处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,18,药品剂量与数量,原则- 药品剂量与数量用阿拉
5、伯数字书写。 剂量应当使用法定剂量单位。,19,重量单位,克- g 毫克- mg 微克- g 纳克- ng,20,容量单位,毫升- ml 升- l,21,其它单位,国际单位- IU 单位- U 中药饮片- 克（g）,22,药品的数量单位,片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 溶液剂以支、瓶为单位； 软膏及乳膏剂以支、盒为单位； 注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量； 中药饮片以剂为单位。,23,.,处方的开具,24,处方的开具,医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。,25,处方中的药品
6、名称,1、医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。,26,药品通用名,药品的通用名是指在世界各国通用的名称 判断标准- 我国在中华人民共和国药品管理法中规定，凡是列入国家药品标准的名称就为药品的通用名称。,27,处方中的药品名称,2、医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。 3、医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方 。,28,处方时效,处方为开具当日有效。 特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。,29,处方天数,处方一般不得超过7
7、日用量； 急诊处方一般不得超过3日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。,30,医疗用毒性药品、放射性药品处方的开具,开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。,31,麻醉药品、第一类精神药品处方,医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书,32,麻醉药品、第
8、一类精神药品处方,病历中应当留存下列材料复印件： 二级以上医院开具的诊断证明； 患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； 患者代办人员身份证明文件。,33,麻醉药品注射剂的使用,除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。,34,麻醉药品、第一类精神药品处方剂量,门（急）诊患者 注射剂-一次常用量； 控缓释制剂-不超过7日常用量； 其他剂型-不超过3日常用量 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。,35,麻醉药品、第一类精神药品处方剂量,门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者 注射
9、剂-不超过3日常用量； 控缓释制剂- 不超过15日常用量； 其他剂型- 不超过7日常用量,36,退方,药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。 药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。,37,.,处方的监督与管理,38,处方点评制度,医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权； 限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消
10、其处方权。,39,处方权的取消,医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消 被责令暂停执业； 考核不合格离岗培训期间； 被注销、吊销执业证书； 不按照规定开具处方，造成严重后果的； 不按照规定使用药品，造成严重后果的； 因开具处方牟取私利。,40,.,门（急）诊病历书写规范,41,书写病历的重要意义,医学价值 医学资料的收集和保存 医学资料的传递和共享 医学思维的训练与养成 法律价值 病历是医疗活动的证据 病历包含病人隐私信息,42,与病历有关的核心制度,首诊负责制度 三级查房制度 分级护理制度 疑难危重病例讨论制度、术前病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救工作制度 查对制度 病历
11、书写基本规范 医师值班交接班制度 手术分级管理制度 临床用血审核制度,43,病历管理规定,2002医疗机构病历管理规定 可以复印病历的人员和机构： 患者本人及代理人身份证 死亡患者近亲属或其代理人死亡证明、法定证明材料、身份证 保险机构合同复印件、同意书、身份证 公安司法机关证明、身份证,44,病历管理规定,可以复印的内容： 门、急诊病历，住院病历的入院记录 体温单、医嘱单、护理单 化验单、影像检查资料、病理报告 特殊检查同意书、手术同意书、麻醉记录单 出院记录 保存年限： 门、急诊15年 住院永久,45,基本要求,第一条：组成要素 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影
12、像、切片等资料的总和 包括门(急)诊病历和住院病历,46,基本要求,第二条 定义 指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第三条 基本要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范,47,基本要求,第四条 笔墨要求 病历书写（包括门、急诊）应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 第五条 语种要求 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和
13、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,48,基本要求,第六条 文法要求 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 修改要求 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,49,基本要求,第八条 签名要求 由相应医务人员签名 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 时间要求 阿拉伯数字书写日期和时间 24小时制记录
14、，八位制,50,基本要求,第十一条 签署知情同意书 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 不具备完全民事行为能力 因病无法签字 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 无近亲属或者近亲属无法签署,-患者本人,-其法定代理人,-授权的人员,-医疗机构负责人或者授权的负责人,-告知患者近亲属、由患者近亲属签署、记录,-法定代理人或者关系人,51,签署知情同意书,手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗同意书 病危（重）通知书,52,住院病人授权委托书, 住院期间，我委托 被授权人 负责我的一切诊疗事宜。 委托授权人：
15、患者 年 月 日 我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。 被授权人：姓名：被授权人 份证号： 电话： 与委托人关系：,53,行为违法,不履行告知义务,54,知情同意的过程,了解的过程 尊重的过程 沟通的过程,三个：,55,告知的标准,全面告知 通俗告知 精确告知 真实告知,四项：,56,告知的附加“兜底式”条款,知情告知应当采取非穷尽式列举方式 在列举的主要问题后增加 “其他可能出现的不良后果”等类似内容 如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间,“兜底式”条款后能否补充内容？,57,对知情同意的认识,并发症的特点： 可预见性、不确定性、相对可避免性 并发症的免责条件
16、： 风险预见义务；风险告知义务 风险回避义务；医疗救治义务,知情同意是一纸同意书吗？,有了知情同意书，一旦出现 并发症，医师能免责吗？,58,知情告知常见缺陷,未签署知情告知同意书 项目不全/错位/错误 由未被授权者签署知情同意书 无授权委托书 由非执业医师履行告知事宜 非手术医师、第一助手或管床医师履行告知事宜,59,门(急)诊病历,首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 首页：患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史 门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史,60,初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名 复诊病历：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格
