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1、.,1,ICU常用病情评分表,2,.ICU,危重疾病严重程度评分的目的及意义,危重疾病严重程度评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价危重疾病严重程度。 定量性评估疾病的严重程度 （动态观察病情变化） 预测疾病或病人死亡的危险性 评价治疗措施、资源利用、质量控制、ICU周转和使用率、医疗费用、病愈后生活质量、残疾状况、医疗和护理工作量、医院和科室管理、领导决策等。（有利总结、提高技术和学术水平，发现疾病发生和发展的客观规律，甚至是经验教训） 学术交流方面统一的“尺子”，成为临床研究的重要内容。（如：控制组间的可比性；用于回顾性研究或前瞻性研究）,3,.ICU,
2、怎样采集数据?,数据采集是评分应用的关键，不齐全的数据不仅使评估结果失真，甚至无法进行。 首先熟悉评分方法，掌握该方法所需要的参数，然后依据数据现成的评分表进行评分。 疾病严重程度评分通常用入ICU后第一个24小时的最差数值，动态评估严重程度，用每天最差的数值。,4,.ICU,常用评分方法,急性生理功能和慢性健康状况评分系统、（acute physiology and chronic health evaluation 、，简称APACHE、） 昏迷程度评分（Glasgow coma scale，简称GCS） 多脏器功能障碍评分（multiple organ dysfunction syndr
3、ome score，简称MODS Score） 序惯性脏器衰竭/全身性感染相关性器官功能衰竭评分（sequential organ failure/ Sepsis related organ failure assessment，简称SOFA） 急性呼吸窘迫症评分（acute respirative distress syndrome score，简称ARDS Score） 弥漫性血管内凝血评分（disseminated intravascular coagulation score，简称DIC Score） 上消化道出血评分、急性胰腺炎评分等,5,.ICU,大概分类：,（一）非特异性病情严重
4、程度评分 APACHE，TISS （二）多脏器功能障碍病情评分 MODS，SOFA，LODS （三）特定器官功能障碍评分 Ranson，Ramsay,6,.ICU,急性生理与慢性健康评分（APACHE ）,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。 APACHE 简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价。 总分值为0 71分；分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。 APACHE-由A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分（APS）：前11项由
5、临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成；第12项为GCS，其评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为15分，以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE-评分越高病情越重的原则。 B项：年龄评分。 C项：慢性健康状况评分。,7,.,APACHE ,平均动脉压=（收缩压+2舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。 A-aDO2 =713 - 1.25PaCO2(mmHg) - PaO2(mmHg)。,8,.,APACHE ,9,.,严重器官功能不全是指： 心血管系统：纽约心脏协会心功能级； 呼吸系统：慢性缺氧，血管性、阻塞性或限制性通气障碍导致的运动耐力差，
6、或明确的慢性低氧血症、高碳酸血症、继发性红细胞增多症 肾脏：接受慢性透析者； 肝脏：肝硬化，门静脉高压，有上消化道出血史或肝昏迷、肝性脑病、肝功能衰竭史 免疫功能抑制是指： 如接受抗排斥药、免疫抑制剂、放疗化疗、长期或大量激素治疗，有明显抑制抗感染能力的疾病（白血病、淋巴瘤、艾滋病等） “非手术”指患者病情危重而不能立即接受手术。,10,.,Glasgow昏迷指数(GCS),评分时应注意有无影响评分的因素，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、 听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明。 患者因气管插管或气管切开不能说话时，按患者能否配合指令动作评分： 能完全配合指令动作者5分，完全不能配合
7、动作者1分，处于二者中间状态者3分。 选择评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。,非镇静状态下,11,.ICU,GCS临床意义,评定急性颅脑损伤轻重 轻型颅脑损伤：总分为1315 分，伤后意识障碍20 分钟以内； 中型颅脑损伤：总分为912 分，伤后意识障碍20 分钟6 小时； 重型颅脑损伤：总分为3 8 分，伤后昏迷或再次昏迷6 小时以上， 其中35分为深昏迷、特重型。 监测病情变化 在颅脑外伤、开颅术后或脑血管意外，在诊治监测中，第一个24h每6h评定一次，以后每日评定1次，1周后隔日评定1次，半月后每周评定1次。 预测预后 如计分8分者预后不良； 伤后6
8、h睁眼反应小于2分者，有40%50%病人死亡或成为植物状态； 伤后72h运动反应仅12分者，死亡或成为植物状态可能性大。,12,.,MODS Score,Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良； PaO2/ FiO2 的计算，无论用或不用呼吸机和用PEEP 与否； 血清肌酐计算，是指无血液透析的状态； PAR( Pressure - Adjusted heart rate) =心率(中心静脉压/ 平均动脉压) ；,每个系统选定一个参数，以评估多脏衰,13,.,属多器官功能障碍评分系统 与ICU病死率有显著的正相关关系, 评分20分时，病死率达100 与存活患者住ICU
9、时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（GCS）对预后影响最大 。 肝功能变量的影响无明显统计学意义 优点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确； 不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态；对其他影响预后的因素没有考虑。,14,.ICU,SOFA（序贯器官衰竭估计评分）,1994年欧洲重症医学会European Society of Intensie Care Medicine (ESICM)提出； SOFA评分的目的是描述MODS的发生、发展并评价发病率；与脓毒症的诊治相行； 每日记录最差值； 6个器官，各0-4分； 分数越高，预后越差。,15
10、,.ICU,评价：,MODS评分标准、客观、简捷、准确， 应用最为广泛。 但缺乏对胃肠道功能的评价，且心血管评价因为需要中心静脉压监测而不便或容易缺如。 SOFA主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展，也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充。,16,.ICU,疼痛程度和意识状态的评估,ICU病人的镇静镇痛治疗强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害。 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。 疼痛评估最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇
11、痛治疗后这些参数的变化，是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。 定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。,17,.ICU,疼痛与镇静的评估,疼痛评估 语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) (B级推荐) 面部表情评分法( Faces Pain Scale , FPS ) 镇静评估 主观评估 客观评估,Ramsay评分 （临床上使用最
12、为广泛、可靠） Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS) 肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS),脑电双频指数（Bispectral Index, BIS） 心率变异系数 食道下段收缩性,18,.ICU,疼痛评估-语言等级评定量表 VRS,将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达,19,.ICU,疼痛评估-视觉模拟评分法 VAS,一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。,无痛,剧痛,0,100,20,.ICU,疼痛评估-数字等级评定量表 N
13、RS,用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级； “0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛； 4以下为轻度痛，47为中度痛，7以上为重度痛0。,(B级推荐),21,.ICU,疼痛评估-面部表情量表 FPS,无痛 0,有点痛 2,轻微疼痛 4,疼痛明显 6,疼痛严重 8,剧烈痛 10,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。 这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。,22,.ICU,镇静评估- Ramsay评分,分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。 被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平
14、。,23,.ICU,镇静评估- Riker镇静、躁动评分(SAS),根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分. 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟.,24,.ICU,镇静评估-肌肉活动评分法(MAAS),自SAS演化而来， 通过7项指标来描述病人对刺激的行为反应，对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。,25,.ICU,生命8征,体温T、脉搏P、呼吸R、血压BP 神志意识C、瞳孔A、尿量U、皮肤黏膜,26,.ICU,意识状态,嗜睡 意识模糊 谵妄：定向力丧失，感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱 昏睡 昏迷：轻，中，重,27,.ICU,瞳孔：,瞳孔的观察是对中枢神经系
15、统监护、除生理征病理征检查以外的又一重要手段，是判定脑疝存在与否以及脑干功能损害程度的主要指标之一 包括瞳孔大小、是否等圆、直接和间接反射、两侧是否对称，正常：等大等圆，直径2-4mm，对光反射均灵敏,28,.ICU,双侧瞳孔极度缩小，伴有深昏迷和双侧锥体束征 （巴彬斯基征、查多克征、掌颌反射等）阳性脑桥损伤 进行性一侧瞳孔散大，对光反射消失或迟钝，伴意识障碍进行性加重颅内压升高 瞳孔忽大忽小，或之前已有生命体征紊乱枕骨大孔疝（脑疝形成） 双侧瞳孔散大固定于中位，对光反射消失，伴有深昏迷、呼吸异常、体温下降严重脑干受损或临终前表现,29,.,尿量（U）：,少尿：24小时尿量少于400ml，或每
16、小时少于17ml，见于休克、发热、肝肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等,30,.,皮肤黏膜（S）：,紫绀表示严重缺氧 苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血 大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。,31,.ICU,心功能分级（纽约心脏协会）：,慢性、单纯左心衰、收缩性 级：一般体力活动不受限 级：一般体力活动轻度受限 级：一般体力活动明显受限，小于一般体力活动即出现症状 级：一般体力活动完全受限，休息时也有症状,32,.ICU,急性心衰的killip分级：,级：无心衰征象，但肺毛细血管楔压可升高 级：轻度，湿啰音范围小于两肺野的50%，可有心律失常，X线示肺淤血 级：重度，急性肺水肿，啰音多于50% 级：心源性休克，血压低、尿量少，心率快，发绀，四肢湿冷,33,.ICU,肌力,指肌肉运动时的最大收缩力，检查时嘱病人做肢体伸屈动作 采用05级的六级分级法 0级：完
