《王梦洪心律失常PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《王梦洪心律失常PPT课件（85页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心律失常,传导系统,窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维,心律失常,频率异常,节律异常,起源异常,传导速度,激动顺序,定义：心脏活动中冲动的频率、节律、起源部位和传导速度与激动次序发生异常称心律失常。,一.冲动形成异常 窦房结心律失常 异位心律(房性、 交界性、室性) 二、冲动传导异常 生理性( 干扰及房室分离) 病理性 (传导阻滞) 房室间传导途径异常(预激综合征),心律失常的分类,病史 体检 ECG Holter 食管心电图 心内电生理检查,心律失常的诊断,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 病态窦房结综合征,窦性心律失常,正常窦性心律： 冲动起源于窦房结，EC
2、G示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-20秒。频率60-100次/分 窦性心动过速：窦性心律，频率100次/分 窦性心动过缓：窦性心律，频率60次/分,窦性心律失常,窦性停搏 窦房结停止发放冲动。 ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。,窦性心律失常,窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时 发生延缓或阻滞 I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断 III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别 (II度)莫氏I型： PP渐短，直至出现一长PP，长PP2个基本PP (II度)莫氏II型 ： 长PP为基本PP间期的整数
3、倍，PR间期固定,窦性心律失常,心电图表现： 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分） 窦性停搏和窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓心动过速综合征（慢-快综合征）,简称病窦综合征，由窦房结及周围组织病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。,病态窦房结综合征,临床表现： 与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现。 诊 断： 典型ECG表现 临床症状与心电图改变存在明确的相关性 其它有价值的检查： 固有心率测定，Holter,阿托品试验,食道调搏( 窦房结恢复时间和校正恢复时间测定),病态窦房结综合征,治 疗： 1.无症状：不必治疗 2.有症状：安装心脏起搏器 3.慢快综合症： 安装
4、心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药,病态窦房结综合征,房性早搏 房性心动过速 心房扑动 心房颤动,房性心律失常,病因：各种器质性心脏病或正常人 ECG： 提前出现的异常形态的P/波 P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦可P波后无QRS波(房早未下传) 多有不完全代偿间歇,房性期前收缩,治 疗： 病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡 无症状时不需治疗 有症状者，可选用镇静药、阻滞剂、心律平、异搏定等,房性期前收缩,分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速 （一）自律性房性心动过速 病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒,房性心动过速,（一）自律性房性心动过速 心电图： P波形态与窦性不同 心房率通常
5、为150-200次/分 发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象） P波之间 的等电位线存在 可伴有房室传导阻滞,房性心动过速,(一) 自律性房性心动过速 治疗： 如心室率快（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。 洋地黄中毒引起者： 停用洋地黄； 如血清钾不高，口服或静脉补钾 已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等 非洋地黄中毒者： 应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。,房性心动过速,(二) 折返性房性心动过速 病因： 常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。 心电图： 与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速 治疗
6、： 同阵发性室上性心动过速。,房性心动过速,(三) 紊乱性房性心动过速： 病因：多见COPD和充血性心衰的老年人， 亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人,房性心动过速,(三) 紊乱性房性心动过速： 心电图： 3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同 心房率100-150次/分； 部分P波不下传致心室率不规则。,房性心动过速,治 疗： 原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。 抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮,病 因： 阵发性房扑可发生于无器质性心脏者 持续性房扑见于多种疾病 临床表现：房扑时心室率不快时可无症状 心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰,心房扑动,心电图： P波消失，代之以锯齿状扑动
7、波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分； 心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定 QRS形态正常或畸形（差传）。,心房扑动,治 疗： 原发病的治疗； 最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律 药物： 洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、阻滞剂 可减慢房扑的心室率； 胺碘酮或普罗帕酮 可能转复房扑为窦性心律,心房扑动,病因： 阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。 心肺疾患发生急性缺氧时， 持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。 临床表现： 房颤的症状与心室率的快慢有关。 心室率慢时，可无症状 心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。 房颤病人体循环栓塞的危险较高。 体
8、检：第一心音强弱不一； 心律绝对不整； 脉搏短绌。,心房颤动,心电图： P波消失，代之以小而不规则的f波； 心室率极不规则； QRS波形态正常或畸形（差传）。,心房颤动,治 疗： 一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。 明显血流动力学障碍：同步直流电复律。 无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律 减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类） 。 3、 预防栓塞,心房颤动,治 疗： 二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。 原 则：复律并防止复发、控制心室率、预防栓塞 阵发性Af：同急性房颤 持续性Af：争
9、取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类） 永久性Af ：控制心室率、预防栓塞,心房颤动,三、预防栓塞并发症 有栓塞的高危因素 (有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等) 长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0 无栓塞的高危因素： 阿斯匹林 0.1- 0.3/日 复律时抗凝： 复律前华法令3周，持续至复律后4周。 如需紧急复律，可用肝素抗凝,心房颤动,交界性早搏 交界性心律 非阵发性结性心动过速 阵发性室上速,房室交界性心律失常,交界性早搏 心电图：提早出现的QRS波，QRS波形可正常或变形，逆行P波可位于QRS波之前
10、（PR0.12s）、之中或之后(RP0,20s) 通常不需治疗。,房室交界性心律失常,多为折返机制引起 分为 房性心动过速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 其中前二类占90%左右。,阵发性室上性心动过速,房室结折返性心动过速的发生机制：,阵发性室上性心动过速,临床表现： 1.心动过速起止突然、持续长短不一 2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度,阵发性室上性心动过速,房室结折返性心动过速的心电图： 心率140250次/分，节律整齐； QRS形态可正常或畸形 P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部 起始突然，通常由
11、一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。,阵发性室上性心动过速,治疗： 一、终止急性期发作 刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作 腺苷与钙通道阻滞剂 洋地黄与阻滞剂 IA、IC、III类抗心律失常药 升压药：低血压患者 直流电复律：有血流动力学障碍,阵发性室上性心动过速,治疗： 二、预防复发 洋地黄、长效钙通道阻滞剂、 IA、IC、III类抗心律失常药或受体阻断剂 三、经导管消融术,阵发性室上性心动过速,心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维,预激综合
12、征,Wolff-Parkinson-White综合征,PR0.12； QRS波起始部位粗钝波，终未部分正常； 继发性ST-T改变 A、B型预激：根据V1导联QRS波主波方向,预激综合征,正向性房室折返性心动过速,预激综合征合并的心律失常,2.反向性房室折返性心动过速 QRS宽大畸形，节律整齐； QRS波前可见P波，P波与QRS波有固定关系 此型心动过速易与室速混淆,预激综合征合并的心律失常,3.预激综合症合并房颤或房扑 可产生极快的心室率，甚至演变为室颤,预激综合征合并的心律失常,治 疗 如无其它心律失常，无需治疗 合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速 合并房颤或房扑：如有晕
13、厥、低血压，电复律 药物可用：IC类或III类，不能用洋地黄、维拉帕米 3. 经导管消融或外科手术,预激综合征,室性早搏 室性心动过速 心室扑动和颤动,室性心律失常,病因：各种心脏病，也可见于正常人 临床表现：心悸，发作频繁或时间过长时，可有心绞痛或低血压,室性并行心律,室性期前收缩,PVC 模式,二联律 三联律 四联律,心电图： 提前出现宽大畸形QRS波，QRS0.12， QRS前后无相关的P波，继发性ST-T改变 完全代偿间期； 一般配对间期恒定 二联律、三联律、成对室早 室性并行心律：(a)配对间期不固定；（b）长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍；c）室性融合波,
14、室性期前收缩,治 疗： 一、无器质性心脏病 无明显症状：不必使用药物治疗 有明显症状：消除症状为目的， 阻滞剂、心 律平等 二、急性心肌缺血 频发、多源、成对或R on T的室早，静脉使用利多卡因；无效时可用普鲁卡因胺 三、慢性心脏病变 心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮,室性期前收缩,病 因：各种器质性心脏病患者， 特别是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等 临床表现：因发作时心室率、心动过速 持续时间、原有心脏病变而各不相同 非持续性室速：常无症状 持续性室速：低血压、晕厥、心绞痛,室性心动过速,心电图： 3个或以上的室早连续出现； QRS宽大畸形，时间0.12，有继发性ST-T改变； 心室率通常为1
15、00250次/分，整齐； 房室分离； 心室夺获和室性融合波； 通常发作突然开始,室性心动过速,支持室上速并差传： 由期前发生的P波开始 P波与QRS波相关，常呈现1：1，亦可呈其它比例 右束支阻滞图形多见，V1呈rSR（三相波） 长短周期序列,室速与室上速并差传的鉴别,支持室速： 室性融合波 心室夺获 房室分离（有室房逆传时消失） QRS波电轴左偏，时限0.14” 全部胸导联QRS波呈同向性,室速与室上速并差传的鉴别,治疗原则： （1）无器质性心脏病： 非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特 别治疗； 持续性室速：无论有无器质性心脏病， 均应治疗； （2）有器质性心脏病： 非持续性和持续性室
16、速均治疗,室性心动过速,(一) 终止急性发作： 药物： 利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。 2.电复律： 药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。 3.洋地黄中毒所致室速: 不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因。 4.特发性室速： 可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射。,室性心动过速,（二） 预防复发 寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。 药物：可用阻滞剂、胺碘硐等 植入式心脏复律除颤器（ICD）、导管消融,室性心动过速,连续3个或以上发生的、起源于心室的QRS波群，频率通常为60110次/分； 心动过速的开始呈渐进性，可出现心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律； 可见室性融合波和心室夺获。,ECG,加速性室性自主心律,病因： 常见于AMI再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。 治疗： 病人常无症状，去除病因后多可恢复
