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1、.,1,第九章 温毒类温病,温毒病邪引起的一类急性外感热病 主要包括大头瘟、烂喉痧及喉科和儿科所述的缠喉风、痄腮等疾病,.,2,第一节 大头瘟,感受风热时毒而引起的，以头面欣赤肿大为特征的一种急性外感热病 全身憎寒发热伴头面红肿疼痛，并具有传染性 多发生于冬春二季 西医学中的“颜面丹毒”与本病类似,.,3,隋代巢元方诸病源候论述丹毒病诸候 唐代孙思邈千金翼方疮痈卷论及丹毒 金刘河间素问病机气宜保命集称之为“大头病” 元李东垣“初觉憎寒体重，次传头面肿盛，目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头天行” 明代张景岳景岳全书提出“大头瘟”之病名 俞根初通俗伤寒论称“大头风”，为感受“风热时毒”所
2、致 吴鞠通温病条辨谓 “俗名大头温、虾蟆温”，归于“温毒”,历代医家的认识,.,4,丹毒系由A组型溶血性链球菌所致的急性真皮炎症。 临床特点 一、病因：A组型溶血性链球菌引起 二、先驱症状：畏寒、全身不适、高热，3940 三、好发部位：小腿、颜面部。 四、皮损特点：鲜红色水肿斑，表面紧张发亮，边界较清楚，严重者可发生水疱 。 五、全身症状：局部淋巴结肿大，发热等 六、自觉症状：压痛明显，局部皮温高 七、预后：复发性丹毒引起慢性淋巴水肿，下肢反复发作可导致象皮肿。 八、实验检查：白细胞总数、嗜中性白细胞增高,西医认识:,.,5,一病因病机,病 因,风热时毒,人体正气不足或气血阴阳失调，感邪而发病
3、 感邪的途径 多从口鼻吸受 诱因原有伤口、溃疡 ，患者有用手搔 抓、挖鼻孔的习惯,发 病,风热病邪的性质 热毒的特性（局部的红肿热痛） 传染性,.,6,病机特点,发病急骤，有一定传染性和流行性。 热盛气分以肺胃为病变中心。 风热时毒每上窜头面、搏结咽喉。,.,7,病机演变,风热时毒,口鼻,肺卫表证,上攻头面咽喉,肿毒表现,蒸迫气分,毒结肠腑,肠胃热结阴伤,攻窜 流走,内陷营血,营分热盛 耗血动血 闭窍动风,毒盛肺胃,.,8,二诊 断,多发于冬春两季。 起病急，初起可见憎寒壮热的肺卫表证。 具有特殊的局部表现，头面焮赤肿胀，呈斑块状鲜红突起，灼热疼痛，皮肤发硬，表面光亮，界线清楚。一般先由鼻旁，
4、面颊肿起，向眼、耳、面部蔓延，甚则波及头皮。严重者可出现水疮。,诊断依据,痄腮 ；发颐 ；漆疮,鉴别诊断,.,9,漆疮,漆疮,腮腺炎,.,10,三辨证论治,治则： 疏风清热、解毒散结 治法： 邪偏卫表，宜疏风透邪为主，兼以解毒消肿 毒壅肺胃，宜清热解毒为主，兼以疏风消肿；如局部红肿严重，宜清瘟败毒，散结消肿 可配合清热解毒、化瘀止痛之方外敷，以增加内服汤剂之力,.,11,第二节 烂喉痧,外感温热时毒引起的一种急性温热病 发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤丹痧密布等为主要临床特征 多发于冬春二季 别名：“烂喉痧”、“烂喉丹痧”、“疫喉痧”、“疫喉”、“疫毒痧”、“丹痧”、“时喉痧”等 西医学的猩红热，其他
5、一些出疹性疾病，如与本病表现相似，也可参考本病辨证施治,.,12,东汉张仲景金匮要略之“阳毒” 与本病相似 隋代巢元方诸病源候论载“丹毒，人身体忽然焮赤，如丹涂之状”“若病身重腰脊痛，烦闷，面赤斑斑，咽喉痛或下利狂走，此为阳毒”，并归属“时气”范围 唐代千金翼方中列有“丹疹”的证治 叶天士临证指南医案卷五疫门中，记有数案“喉痛，丹疹，舌如硃，神躁暮昏” 清代烂喉丹痧辑要、疫痧草、疫喉浅论等,历代医家的认识,.,13,西医认识:,猩红热是由（乙）型A群溶血性链球菌所引起的急性呼吸道传染病，也可引起扁桃体炎，丹毒，风湿热，心内膜炎及局部感染。临床以发热、咽峡炎、全身弥漫性猩红色皮疹和疹退后皮肤脱屑
6、为特征。少数人在病后可出现变态反应性心、肾并发症。,.,14,一病因病机,外感温热时毒 人体正气不足或脏腑气血阴阳失调,陈耕道疫痧草辨论疫毒感染：“其人正气适亏，口鼻吸受其毒而发者为感染，家有疫痧人，吸受病人之毒而发者为传染，所自虽殊，其毒则一也。”,风热病邪特性 热毒之性较为突出,病因发病,.,15,病机特点,发病急骤，传染性、流行性较强。 胃热毒炽盛，充斥内外，局部症状明显。,.,16,口鼻,温热时毒,肺胃,肺卫受邪,热毒充斥肺胃,热毒上攻咽喉,咽喉红肿疼痛糜烂,热毒窜扰血络,肌肤丹痧密布,病机演变,毒去阴伤,内陷营血,遗毒未尽 （关节肿痛、心悸、水肿）,“疫痧时气，吸从口鼻，并入肺经气分
7、则烂喉， 并入胃经血分者则发痧” 何廉臣,内闭外脱,.,17,二诊断,多发生于冬春二季。 多有与烂喉痧病人接触的病史。 具有急性发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤布满丹痧，舌红绛起刺如杨梅状等典型的临床表现。 病程中可因热毒深入而见气营（血）两燔及内闭外脱等重证。 鉴别诊断 白喉；麻疹；风疹；药疹,.,18,1、白喉 典型白色伪膜，且无皮疹 咽喉肿痛 烂喉痧 肌肤丹痧密布 2、麻疹 病后三天左右出现，皮疹从发 际、头面开始，波及全身， 皮疹之间可见正常皮肤 烂喉痧 当天即见，初见颈部，迅速遍 及全身，皮疹之间均匀潮红,皮疹,.,19,3、药疹 有用药史，无咽喉红肿 糜烂、杨梅舌 烂喉痧 咽喉红肿糜烂，杨
8、梅舌,皮疹,.,20,.,21,三辨证论治,治则：清泄热毒 夏春农：“疫喉痧治法全重乎清也，而始终法程不离乎清透、清化、清凉攻下、清热育阴之旨也。若参入败毒之品更妙。” 治法：,夏春农：“首当辛凉透表，继用苦寒泄热，终宜甘寒救液。兼痰者清化之，兼湿者淡渗之，兼风者清散之。辛温升托皆在所禁。”,初期辛凉清透 丁甘仁：“烂喉痧以畅汗为第一要义” 中期泄火解毒、清营凉血 末期滋阴生津、清解余毒,.,22,第三节温毒类温病主要证治,卫气营血辨证施治 强调清热解毒法 内服药配合外治法,证治要点,.,23,一、卫分证治,风热时毒 温热时毒,犯卫,憎寒壮热伴有局部肿毒,治疗禁忌： 忌早用纯苦寒之剂 亦禁用辛
9、温发散之剂,透表泄热，疏风消肿，宣肺利咽,.,24,【证候】恶寒发热，热势不甚，无汗或少汗，头痛，头面红肿，全身酸楚，目赤，咽痛，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。【病机】风热时毒侵犯肺卫 【辨证要点】恶寒发热，全身酸楚，头面红肿 【治法】疏风透表，宣肺利咽 【方药】葱豉桔梗汤（重订通俗伤寒论） 如意金黄散（医宗金鉴）（外敷）,（一）风热毒邪犯卫,一、卫分证治,大头瘟,.,25,葱白、豆豉解肌发表，疏风散邪君 薄荷、桔梗散风清热臣 连翘、山栀清热解毒臣 甘草合桔梗利咽佐使 淡竹叶清心除烦佐使,花粉、 黄柏、大黄清热泻火解毒 姜黄、白芷活血疏风止痛 南星、厚朴、陈皮、甘草、苍术行气散结,临床运用 可加牛蒡
10、、银花、大青叶增强其清热解毒利咽之功效 咽阻喉痛加紫金锭二粒磨冲,葱豉桔梗汤,金黄散,.,26,【证候】初起憎寒发热，继则壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，甚或溃烂，肌肤丹痧隐隐，舌红赤，见珠状突起，苔白而干，脉浮数。【病机】温热时毒外袭肌表，内侵肺胃，热毒壅盛 【辨证要点】憎寒发热，咽喉红肿疼痛，肌肤丹痧隐隐 【治法】透表泄热，解毒利咽，凉营透疹【方药】清咽栀豉汤（疫喉浅论）,（二）温热毒邪犯卫,一、卫分证治,玉钥匙（三因极病证方论）（吹喉）,烂喉痧,.,27,豆豉、薄荷、牛蒡子、蝉蜕轻扬清宣，疏散热毒 山栀、银花、连翘清热解毒 灯心草、竹叶清心导热下行 僵蚕、马勃、桔梗、甘草开结利咽 水牛角合辛凉之
11、品凉营解毒透疹 芦根护阴生津,夏春农疫喉浅论疫喉痧论治 ：治疫喉之关键惟在善取其汗，有汗则生，无汗则死。 丁甘仁指出：烂喉丹疹，以畅汗为第一要义,清 咽 栀 豉 汤,玉钥匙（焰硝 硼砂 冰片 白僵蚕）清热利咽，定痛消肿 用于喉痧初起咽喉红肿而未糜烂者。,.,28,二、气分证治,发热、热毒偏重等加重 局部红肿热痛更严重,苦寒清热，解毒泄热为主,深入气分,风热时毒 温热时毒,上焦 肺胃 肠腑,.,29,【证候】壮热口渴，烦躁不安，头面焮肿疼痛，咽喉疼痛加剧，舌红苔黄，脉数实。【病机】肺胃热毒，上攻头面 【辨证要点】壮热烦渴，头面焮肿疼痛明显，舌红苔黄 【治法】清热解毒，疏风消肿【方药】普济消毒饮（
12、东垣试效方）,（一）毒盛肺胃,二、气分证治,三黄二香散（温病条辨）（外敷）,大头瘟,.,30,普济消毒饮,疏风透热，解毒消肿连翘 薄荷 僵蚕 升麻 柴胡 牛蒡子 清热解毒黄芩 黄连 板蓝根 连翘 利咽消肿止痛 马勃 牛蒡子 桔梗 生甘草 引经药升麻 柴胡 桔梗 理气散结陈皮 滋阴降火玄参,服用法：上方为末，汤调，时时服之,三黄二香散,黄连 黄柏 生大黄苦寒清热，降火解毒 乳香 没药活血散瘀，消肿镇痛,如意金黄散,外敷,.,31,.,32,吴鞠通温病条辨指出：“温毒咽痛喉肿、耳前耳后肿、颊肿、面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头瘟，普济消毒饮去柴胡、升麻主之，初起一、二日，再去芩、连，三
13、、四日加之佳。”并认为：“其方之妙，妙在以凉膈散为主， 而加入清气之马勃、僵蚕、银花，得轻可去实之妙；再加玄参、牛蒡子、板蓝根，败毒而利肺气，补肾水以上济邪火；去柴胡、升麻者，以升腾飞越太过之病，不当再用升也，去黄芩、黄连者，病初邪未至中焦，不得先用里药。”,黄芩（15克） 黄连（15克） 陈皮（6克） 甘草（6克） 玄参（6克） 柴胡（6克） 桔梗（6克） 连翘（3克） 板蓝根（3克） 马勃（3克） 牛蒡子（3克） 薄荷（3克） 僵蚕（2克） 升麻（2克）,.,33,【证候】身热如焚，气粗而促，烦躁口渴，咽痛，目赤，头面及两耳上下前后焮赤肿痛，大便秘结，小便热赤短少，舌赤苔黄，脉数。【病机】
14、风热时毒壅盛于肺胃及肠腑 【辨证要点】身热如焚，头面焮赤肿痛，大便秘结 【治法】清透热毒，攻下泄热【方药】通圣消毒散（证治准绳） 三黄二香散（外敷）,（二）毒壅肺胃，热结肠腑,二、气分证治,大头瘟,.,34,大黄、芒硝 导肺胃热毒从肠腑而泄 滑石、芦根 导热毒随之小便渗泄 水牛角 凉血解毒，防热毒内陷营血 临床运用：病情重者，日服二剂，夜服一剂。,薄荷、防风、葱白、豆豉、白芷、浮萍、桔梗,透泄肺胃蕴热外达,山栀、大青叶、银花、连翘、牛蒡子,直解肺胃热毒,表 里 上 下 分 消 热 毒,通圣消毒散,.,35,【证候】壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿糜烂，肌肤丹痧显露，舌红赤有珠，苔黄燥，脉洪数。【病机
15、】温热时毒壅滞肺胃气分，窜扰营分 【辨证要点】壮热不恶寒，咽喉红肿糜烂，肌肤丹痧显露【治法】清气解毒，凉营退疹【方药】余氏清心凉膈散（温热经纬） 锡类散吹喉,二、气分证治,（三）毒壅上焦 烂喉痧,.,36,清心凉膈散,石膏辛寒解肌透热，达热出表 连翘轻扬宣透，苦寒清热 薄荷、竹叶宣透热毒 黄芩、山栀苦寒直折清泄热邪 桔梗、甘草解毒利咽止痛,透热,清热,利咽,临床运用 痧显露，舌赤有珠肺胃之热有入营趋势加生地、丹皮、赤芍、紫草、白茅根、芦根等 大便燥结者仍用大黄、芒硝以通腑泄热,.,37,锡类散 象牙屑、珍珠、焙指甲清热解毒、化腐生肌牛黄、冰片清热解毒消肿 青黛泻热利咽，凉血止痛 壁钱炭清热解毒
16、，凉血止痛,肿而不烂者仍用玉钥匙,.,38,.,39,三、营血分证治,特点：多为气营同病，病情极重,毒燔气营 内陷心包 内闭外脱,.,40,【证候】咽喉红肿糜烂，甚则气道阻塞，声哑气急，丹痧密布，红晕如斑，赤紫成片，壮热，汗多，口渴，烦躁，舌绛干燥，遍起芒刺，壮如杨梅，脉细数。【病机】邪毒化火，燔灼气营（血）之危重证 【辨证要点】咽喉红肿糜烂明显，丹痧密布，赤紫成片，舌干 绛遍起芒刺【治法】清气凉营，解毒救阴【方药】凉营清气汤（丁甘仁医案） 锡类散吹喉,（一）毒燔气营（血）烂喉痧,三、营血分证治,.,41,薄荷、竹叶、连翘壳轻扬宣透，透热转气,水牛角、生地、丹皮、赤芍凉营（血）解毒,山栀、生石膏、黄连、金汁清泄气分热毒,玄参、茅根甘寒凉血生津生血中津液,石斛、芦根甘寒清热生津生肺胃气分津液
