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1、中国甲状腺疾病诊治指南,内分泌学分会,甲状腺功能亢进症,内 容,概念 病因 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 甲状腺危象 浸润性突眼,甲状腺毒症(Thyrotoxicosis) 包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素 过量进入循环引起的甲状腺机能亢进 亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎,概 念,甲状腺功能亢进症: Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤(Plummer disease) 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 Graves甲亢最常见,占所有甲亢的85%,病 因,症状 神经过敏、烦躁失眠 心悸,心动过速、心律失常
2、乏力、怕热、多汗、体重减轻 食欲亢进、大便次数增多或腹泻 周期性麻痹(男性) 女性月经稀少 重症肌无力(1%),临床表现,症状 淡漠型甲亢:老年患者 乏力、厌食 抑郁、嗜睡 体重减轻,临床表现,体征 甲状腺: Graves甲亢:弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节,临床表现,体征 心血管系统: 心率增快 心脏扩大 心律失常-早搏、心房纤颤 脉压增大 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿,临床表现,体征 眼部表现 单纯性眼征甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征Graves眼病(GO)
3、 眶后组织的自身免疫炎症,临床表现,体征 单纯性突眼无症状 轻度突眼:突眼度不超过18毫米 瞬目减少 炯炯发亮 上睑挛缩 眼裂增宽,临床表现,体征 浸润性眼征 症状:眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、 复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀,结膜充血水肿 眼球活动受限,严重者眼球固定 眼睑闭合不全,临床表现,血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标, 可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢:TSH降低(0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 T3、T4是反映功能
4、的良好指标,测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白(TBG)稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 FT3、FT4:测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用 妊娠 肝病 服用雌激素 肾病 糖皮质激素,实验室检查,甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体):有商业药盒 TSAb(甲状腺剌激抗体):测定复杂 临床应用: 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢,实验室检查,131I摄取: 一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿
5、伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,实验室检查,同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节,实验室检查,Graves甲亢:临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等,诊 断,结节性甲肿伴甲亢: 有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4,TSH 中老年病人多见 扫描可见多发热结节或冷热结节,诊 断,自主功能性腺瘤:甲状腺单结节 直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4,TSH 甲扫:腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影,诊 断,亚甲炎:有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛(放射) T3、T4、TSH
6、 131I摄取 对激素治疗有特殊效果,鉴别诊断,安静型甲状腺炎:甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲亢阶段:T3、T4 131I摄取 甲减阶段:T3、T4 131I摄取,鉴别诊断,桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢:兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相似 但甲状腺质地较韧 血清TgAb和TPOAb高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢):破坏引起 甲亢一过性 131I摄取降低,鉴别诊断,一般治疗 注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给受体阻滞剂,治 疗,针对甲亢治疗 抗甲状腺药物 131I 手术,治 疗,
7、抗甲状腺药物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶(PTU) 适应症: 病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者,治 疗,Graves甲亢的治疗,Graves甲亢的治疗,治 疗,甲状腺制剂 对甲亢的缓解率无影响 可用于抗甲状腺药物治疗过程中 出现甲状腺功能低下 甲状腺进一步增大,治 疗,抗甲状腺药物 常见副作用: 粒细胞减少 一般不需要停药 减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物 皮 疹 抗组织胺药物 皮疹严重应停药,治 疗,抗甲状腺药物 严重副作用粒细胞缺乏 粒细胞缺乏危及生命,通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。 预防在治
8、疗早期应每周查白细胞一次,若白细胞少于2.5109/L,中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。 告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到 医院检查。,治 疗,粒细胞缺乏治疗: 立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)2- 5mg/kg.d,或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (rhGM-CSF)3-10g/kg.d,白细胞恢复正常后即停用,治 疗,抗甲状腺药物 PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 多数病人无临床表现,仅部分呈ANCA相关性小血管炎 发热 肌肉关节疼痛
9、肺和肾损害 多见于中青年女性 处理:停用后多可恢复 少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗 建议:有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体 并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体,治 疗,抗甲状腺药物 肝损害 发生率低(0.1%-0.2%) 他巴唑主要引起胆汁郁积 PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死,治 疗,手术 适应症:中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在 妊娠中期进行手术治疗,治 疗,手术 手术方式: 一侧甲状腺全切
10、另一侧次全切,留4-6g甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留2-3g甲状腺组织 并发症: 甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤 有经验者1% 甲减,治 疗,诱因 感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 临床表现 高热或过高热 大汗 心动过速(140次/分以上) 烦躁,焦虑不安,谵妄 恶心,呕吐,腹泻 严重患者可有心衰、黄疸、休克及昏迷 诊断 主要靠临床表现综合判断,高度疑似病例按危象处理,甲状腺危象,治疗 一般治疗:去除诱因 注意保证足够热量及液体补充, 每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温,必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂,甲状腺危象,治疗 特异治疗:1.
11、大剂量抗甲状腺药物 丙基硫氧嘧啶,首剂600mg口服 或经胃管注入,继用200 mg,q8h 或他巴唑首剂60mg口服继用20 mg,q8h 2.碘 抗甲状腺药物1小时后使用 复方碘溶液(Lugol液)5滴,1次/6小时 或碘化钠1.0g,溶于500ml液体中静点 每日1-3g,甲状腺危象,治疗 特异治疗:3.糖皮质激素 地塞米松2mg,每6小时一次 4.心得安:无心衰者40-80mg,每6小时一次 有心衰者禁用 经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善,一周 内恢复,此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药,甲状腺危象,治疗 一般治疗:高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眠
12、时可用眼罩或盐水纱布,浸润性突眼,治疗 突眼明显,有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗: 1.糖皮质激素: 强的松 40-80mg/d,2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月 重症患者甲强龙 500-1000mg静滴,隔日1次,连用3次 2.球后外放射: 与糖皮质激素联合使用可增加疗效,浸润性突眼,3.眼眶减压手术: 严重突眼 对常规治疗效果差 有可能导致失明 4.抗甲状腺药物治疗: 在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高 必要时加用甲状腺制剂,浸润性突眼,抗甲状腺治疗与突眼 有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗 重症浸润性突眼也可采用手术治疗 131I治疗不会引起新的眼病,对稳定的浸润性突眼无影响, 虽可使活动性浸润突眼加重,但糖皮质激素可有效预防。 故活动性浸润性突眼需要131I治疗者,应同时使用糖皮质激 素保护,浸润性突眼,Thanks,