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1、.,1,糖尿病患者的康复,.,2,概述,基本概念 由于环境因素、遗传因素和自身免疫等相互作用，引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，而致蛋白质、脂肪、糖类、水和电解质等代谢紊乱，以血糖升高为特征的临床综合征,.,3,概述,流行病学特点： 2013年全球20-79岁糖尿病患病率8.3%总患病人数3.82亿，预计2035年全球将有5.92亿糖尿病患者 我国成年人患病率11.6%，约占全球1/3，成为继心血管和肿瘤之后第三大疾病 病史3年以上出现并发症概率46%，5年以上61%，10年以上95% WHO预测2030年成为第七位死因，引起死亡或致残主要原因为并发症,.,4,概述,我
2、国流行病学特点： 1.患病率逐年升高，半数以上为糖耐量减低，约占糖尿病总发病率60% 2.仅次于美国成为全世界糖尿病第二大国 3.诊断率低，约半数以上患者未被临床诊断 4.发病年龄趋于年轻化 5.不同层次糖尿病级糖耐量减低患病率有差异 6.具有民族特点,.,5,概述,根据WHO及IDF建议，临床分为4型 1型糖尿病（胰岛素依赖型，IDDM） 2型糖尿病（非胰岛素依赖型，NIDDM） 妊娠糖尿病（GDM） 其他特殊类型糖尿病,.,6,.,7,概述,临床表现： 慢性物质代谢紊乱 （多饮、多尿，乏力、体重减轻，多食易饥，视物模糊） 急性物质代谢紊乱（酮症酸中毒、非酮症性高渗综合征） 器官功能障碍 （
3、眼、肾、神经、心血管） 感染 （皮肤、外阴、泌尿道、肺结核） 无糖尿病症状,.,8,概述,病因（多基因、多因素） 发病机制：胰岛细胞分泌缺陷及（或）周围组织胰岛素作用不足,.,9,.,10,概述,常见并发症 急性并发症 慢性并发症 伴发病及感染,.,11,糖尿病急性并发症,.,12,糖尿病慢性并发症,.,13,伴发病及感染,.,14,糖尿病诊断标准 WHO 1999,.,15,康复评定,生理功能评定 心理状况评定 运动耐力评估 日常生活活动能力评定 社会参与能力评定,.,16,一、生理功能评定,生化指标测定 血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能 靶器官损害程度评定 视网膜、周围神经、心、脑、肾、
4、足 糖尿病康复疗效评定,.,17,糖尿病康复疗效评定,.,18,二、心理状况评定,Hamilton焦虑量表(HAMA) Hamilton抑郁量表(HAMD) 简明精神病评定量表(BPRS) 症状自评量表(SCL-90),.,19,三、运动耐力评估,运动平板 功率自行车 上肢功量计,.,20,四、日常生活活动能力评定,改良Barthel指数评定表 功能独立性评定量表(FIM),.,21,五、社会参与能力评定,生活质量评定 劳动力评定 职业评定,.,22,康复治疗,康复治疗目标：使血糖达到或接近正常水平；纠正代谢紊乱，减轻或消除临床症状；防止或延缓并发症发生，避免引起心脑肾眼血管和神经病变；控制体
5、重，维持较好的健康和劳动能力；提高生活质量，延长寿命，降低病死率及致残率 康复治疗原则：早期、长期、综合、个体化治疗,.,23,康复治疗,1、饮食疗法 制定每日摄入的总热量 营养素的热量分配（碳水化合物50%-60%、脂肪30%、蛋白质15%、食物纤维及维生素） 制定食谱（三餐热量分配大致为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3） 其他（食盐、酒精摄入）,.,24,2、运动疗法：,作用机制 通过增加机体能耗,减少脂质堆积及其毒性作用,増加骨骼肌细胞摄取葡萄糖和胰腺细胞分泌胰岛素的能力 运动加强葡萄糖的转运和利用,从而降低血糖 还可作为一种生理性刺激,诱导骨骼肌细胞线粒体适应,修复糖尿病
6、对肌肉线粒体造成的损伤 运动能促进机体的新陈代谢,减轻精神紧张及焦虑情绪,改善中枢神经系统的调节机制,增加机体的抵抗力,.,25,2、运动治疗,适应证:主要适用于轻度和中度2型糖尿病患者,尤其是肥胖者。病情稳定 的1型糖尿病患者也可进行运动锻炼 禁忌证: 急性并发症如酮症、酮症酸中毒及高渗状态 空腹血糖15.0mmo/L或有严重禁忌症的低血糖倾向 感染 心力衰竭或心律失常 严重糖尿病肾病 重糖尿病视网膜病变 严重糖尿病足 新近发生的血栓,.,26,2、运动治疗,运动处方： 1） 运动方式 2） 运动强度 3） 运动时间 4） 运动频率,.,27,2、运动治疗,运动注意事项： 1)制订运动方案前
7、,应对患者进行全面检查,详细询问病史,并进行血糖、血脂、血酮体、肝肾功能、血压、心电图、运动负荷试验、X线胸片、关节和足的检查 2)运动实施前后必须要有热身活动和放松运动 3)避免空腹运动,在餐后进行运动时,应注意避开药物作用的高峰期,或适当减少口服降糖药或胰岛素的剂量,以免发生低血糖 4)定期测量体重、血糖和血脂等代谢指标,以评价运动治疗的效果,.,28,2、运动治疗,运动中特殊情况的处理 1）运动性低血糖 2）并发症患者的运动安排,.,29,3、药物治疗,口服降糖药： 促胰岛素分泌剂、胰岛素增敏剂、-葡萄糖苷酶抑制剂 注射胰岛素： 短效、中长效、预混胰岛素,.,30,康复治疗,4、健康教育
8、 教育的对象 教育的主要内容 5、自我监测血糖,.,31,康复治疗,6、心理治疗 精神分析法 生物反馈疗法 音乐疗法 其他 7、心理治疗,.,32,糖尿病足的康复,1999年,世界卫生组织对糖尿病足的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏 发病率约5%10%，多发于40岁以上患者，且随年龄增长发病率增长 约5%-10%患者需要手术截肢，早期正确的预防和治疗， 约有4585%的患者可以免于截肢,.,33,流行病学,西方国家：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施60
9、000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元,.,34,65岁以上的老人中有三分之一不能自行进行足的保护。在新发生足溃疡的患者中，只有不到25%的人认识到他们有发生足溃疡的危险性，80%的患者未进行过足的检查 调查发现，从未接受过糖尿病教育的患者，他们的溃疡导致截肢概率增加两倍,.,35,糖尿病足的康复,糖尿病足分类,.,36,糖尿病足的康复,糖尿病足分级 Wagner分级系统 Texas分级系统 简单分级系统 糖尿病足溃疡严重程度评分（
10、DUSS)系统,.,37,糖尿病足的康复,.,38,0级发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡 1级表面溃疡，临床上无感染,2级较深的、穿透性溃疡常合并蜂窝组织炎、无骨髓炎或深部脓肿溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌,3级深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎,.,39,4级缺血性溃疡、局部或足特殊部位的坏疽、坏死组织可合并感染、合并神经病变（没有疼痛的坏疽即提示神经病变）,5级全足坏疽,.,40,糖尿病足的康复,.,41,糖尿病足的康复,.,42,糖尿病足的康复,.,43,危险因素,内因 神经病 感觉 自主 血管病 大血管 微血管 免疫病 对感染的易感性 结构畸形 关节活动受限
11、 肾脏病 老年 糖尿病病程 视力 既往溃疡史,外因 轻度的创伤 机械的 压力增高 鞋的压力 压迫 胼胝 温度受损 热水浸泡、冻伤 化学灼伤 澡堂修脚 职业危险 独立生活 吸烟 糖尿病知识缺乏 心理因素,.,44,神经病变,感觉神经病变-感觉减退或消失 运动神经病变-肌肉萎缩、压力改变 自主神经病变-出汗少、皮肤开裂、 动静脉短路开放 都可促发糖尿病足溃疡,.,45,血管病变,动脉粥样硬化、组织缺血 感染-组织需氧和营养物质增加 缺血性病变-局部缺氧与营养物质 溃疡-微循环不良 缺血往往与神经病变、轻度的创伤或感染共同起作 大动脉阻塞性病变恶化原已存在的微血管异常。研究发现，下肢组织血液灌注下降
12、者的足溃疡往往不能愈合,.,46,足压力异常,身体压力集中在跖骨头、足跟和胼胝部分 压力增高，角化细胞的活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了压力负荷，特别容易发生溃疡 神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡 足的其他畸形：足趾外翻；Charcot关节病所致关节畸形；糖尿病有关的关节运动受限等 压力异常可用以预测足溃疡。文献报道，28%的合并神经病变和足压力异常者在2.5年随访期中发生足溃疡，而压力正常者无1例发生足溃疡 截肢术后的对侧截肢与压力有关,.,47,.,48,糖尿病足与神经病变,当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高 脚对下列情况毫无感觉： 割
13、伤 烧伤 碰伤 磨破 水疱,.,49,糖尿病足与神经病变,感觉神经病变： 温度觉、痛觉 运动神经病变： 肌肉痿缩足趾变形 足弓平衡失调脱臼、骨折 Charcot关节 自主神经病变：皮肤抵抗力下降易感染 汗少皮肤皲裂、干燥,.,50,.,51,糖尿病足病变的有关检查,临床检查 客观检查 形态和畸形 足趾的畸形 足的X片 跖骨头的突起 足的压力检查 Charcotji畸形 胼胝 感觉功能 音叉振动觉 Biothesiometer 温度觉 温度阈值测试 尼龙丝触觉 运动功能 肌萎缩 肌无力 电生理检查 踝反射 自主功能 出汗减少， 胼胝 定量发汗实验 足暖 ，静脉膨胀 皮温图 血管状态 足背动脉搏动
14、 多普勒检查 苍白、足凉、水肿 Tc PO2,.,52,糖尿病足康复评定,神经检测 SWME检测、痛觉检查、振动觉检查 足部供血评定 间歇性跛行、经皮氧分压,.,53,糖尿病足康复评定,1、浅感觉 保护性触觉10克尼龙丝感觉检查 保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查 保护性疼痛觉局部针刺痛觉检查,.,54,糖尿病足康复评定,2、深感觉 震动感觉音叉或震动感觉阈值（VPT)检查 本体位置觉足趾屈伸位置觉检查 3、植物神经检查 心脏植物神经的检查心电图节律检查 皮肤汗腺功能的评价皮肤汗腺的检查,.,55,糖尿病足康复评定,间歇性跛行：踝-肱压力指数（ABI），足背动脉搏动减弱或消失，常提示需要做ABI
15、检测，是诊断糖尿病PAD的基本方法 ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压 ABI0.9，提示糖尿病周围血管病变存在 ABI 0.5，提示严重的糖尿病周围血管病变,.,56,踝肱指数(ABI)评估标准,评估下肢血流,ABI 1.0 - 1.3 ABI = 0.8 - 1.0 ABI = 0.5 - 0.8 ABI 1.3 （钙化）,正常 轻度血管病变 中度的动脉疾病 严重的动脉疾病 需做足趾血压测定,正常TPI 0.7 临界值TPI 0.65-0.7 病变TPI 0.65,足趾血压指数 （TPI）,.,57,糖尿病足康复评定,经皮氧分压（TcPo2）-反映皮肤微循环状态指标 30mmHg，提示足部
16、有发生溃疡危险 20mmHg，提示溃疡几乎无愈合可能，存在截 肢危险,.,58,.,59,.,60,糖尿病下肢PAD的临床表现,长期糖尿病可以影响下肢和足部的血流供应。通常早期的表现： -小腿抽筋 -足部苍白 -足趾冰凉、皮肤温度低 -严重者可因疼痛而出现跛足行走 下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈能力下降,.,61,糖尿病足的康复治疗,.,62,糖尿病足的治疗,综合治疗 1.内科治疗 目的：控制血糖、控制感染，用药物改善下肢循环等 2.外科治疗 包括动脉重建术、截肢术等 3.康复治疗 改善下肢循环 感染溃烂创口和坏疽的处理,.,63,内科治疗 控制高血糖（胰岛素） 抗感染 扩血管抗凝溶栓 恢复神经功能 纠正相关急慢性并发症 调
