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1、,类风湿性关节炎病人的护理 护理查房,2,.,3,.,4,.,病史汇报,45床 林凤群、女、65岁、已婚、汉族 主诉: 四肢多关节疼痛、肿胀1+月 现病史： 患者1+月前无明显诱因出现双侧腕、掌指、近端指尖关节和双侧足趾关节对称性、持续性疼痛，夜间加重。伴受累关节对称性肿胀，以掌指、近端指尖关节为重；晨僵，持续时间超过3+时；发作时伴受累关节功能障碍。不伴皮温升高、关节畸形，无畏寒、发热、头昏、头痛、眼花、耳鸣，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、反酸、嗳气等症状。20天患者于当地医院就诊，以“骨质疏松”行输液治疗，具体药物不详。患者关节肿痛症状未有明显缓解。,5,.,现为求进一步治疗于我院就诊，门诊查
2、“肾功、风湿组合：尿素氮7.6mmol/L，肌酐74.0mmol/L，尿酸316mmol/L,抗O 58 IU/L，类风湿因子85 IU/L，C反应蛋白14.2mg/L。” 门诊以“类风湿关节炎？”收入我科。,6,.,辅助检查：,肾功、风湿组合（我院2017-02-09）：尿素氮7.6mmol/L，肌酐74.0mmol/L，尿酸316mmol/L，抗O 58 IU/L，类风湿因子85 IU/L，C反应蛋白14.2mg/L。 02月23日血常规：血红蛋白测定 112g/L，白细胞计数8.83109/L，中性粒细胞7.02109/L，血小板计数113109/L；红细胞沉降率40mm/h，C反应蛋白
3、34.6mg/L，类风湿因子106IU/L，免疫球蛋白IgG18.8g/L， 02月24日抗环瓜氨酸肽抗体 阳性（+），凝血常规、肝肾功、心肌酶谱、肿标、输血前系列、大小便常规未见确切异常。抗核抗体阴性。,7,.,入院后予以灯盏花素针50mg ivgtt qdx11天改善循环，氢化泼尼松针20mg ivgtt qdx8天抗炎止痛，白芍总苷胶囊0.6 bid、 来氟米特片10mg qd调节免疫，鹿瓜多肽针20mg ivgtt qdx8天防治骨质破坏，泮托拉唑针40mg ivgtt qdx8天抑酸护胃、纠正电解质代谢紊乱、理疗及对症治疗 患者病情好转，诉关节肿痛较前明显缓解，办理出院。,8,.,出
4、院医嘱,1.出院带药（1周）：美洛昔康片 7.5 mg qd，雷贝拉唑钠肠溶片 10mg qd，白芍总苷胶囊 2 粒 bid，来氟米特片 10mg qd，尪痹片4粒 tid，硫酸羟氯喹片0.2g bid，钙尔奇D片 0.6 qd。 2.避免寒冷、过度劳累及精神刺激，坚持服药，不可擅自停药、改药、加减药，在专科医师指导下及时调整治疗方案； 3.定期复查血常规、尿常规、类风湿因子、CRP及肝肾功； 4.适当的功能锻炼，如下棋、玩魔方、摸高、伸腰、踢腿等。 5.血液科风湿免疫科、心血管科门诊随访，若有不适，及时就诊。,9,.,概 述,类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是
5、一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。,我国RA的患病率为0.32%-0.36%，任何年龄均可发病，以35-50岁为发病高峰。女性高于男性约2-3倍。,对称性，多为外周性关节疼痛、肿胀、久之关节畸形、早期有游走性的关节肿痛和运动障碍；晚期出现关节僵硬和畸形，导致关节功能丧失。,10,.,病 因,11,.,发病机制,抗原（感染因子） T淋巴细胞的识别和活化 免疫反应 产生抗体 关节炎症反应和破坏,12,.,病 理,基本病理改变：滑膜炎 造成关节畸形的主要病理基础：绒毛，又称血管翳 血管炎：类风湿结节,13,.,临床表现,关节表现,功能障碍,晨僵,
6、疼痛 肿胀,14,.,临床表现之关节表现,晨僵 患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵。 持续时间至少 1 小时者意义较大。 晨僵出现在 95 以上的 RA 患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比， 它常被作为观察本病活动指标之一 。,15,.,临床表现之关节表现,关节疼痛往往是RA最早症状,易受累的关节依次为 腕关节 近端指间关节 掌指关节 跖趾关节 其次是膝 ( knee ) 踝( ankle ) 肘( elbow )肩( shoulder )等. RA很少侵犯远端指间关节.,16,.,临
7、床表现之关节表现,多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，伴有压痛,17,.,临床表现之关节表现,常见RA手关节畸形有五种: 尺侧偏移( ulnar deviation ) 天鹅颈畸形( swan-neck deformity ) 钮扣花畸形( boutonniere deformity ) 槌状指畸形( mallet -finger deformity ) 望远镜手( opera-glass hand ),18,.,临床表现之关节表现,尺侧偏移( ulnar deviation ),右手尺侧偏斜畸形,因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的“之”字形
8、。,19,.,临床表现之关节表现,20,.,临床表现之关节表现,天鹅颈畸形( swan-neck deformity ),表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。,21,.,临床表现之关节表现,22,.,临床表现之关节表现,表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，远端指间关节过伸。,钮扣花畸形( boutonniere deformity ),23,.,临床表现之关节表现,24,.,临床表现之关节表现,第、手指关节呈天鹅颈样畸形 第手指关节呈纽扣花样畸形,25,.,临床表现之关节表现,槌状指畸形( mallet -finger defo
9、rmity ),指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延长，而形成远端指间关节的屈曲畸形。,26,.,临床表现之关节表现,27,.,临床表现之关节表现,望远镜手( opera-glass hand ),因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显“风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。,28,.,全身表现,类风湿结节,干燥综合症 及其他表现,类风湿血管炎,临床表现之关节外表现,29,.,临床表现之关节外表现,全身表现 大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节 症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。 少数病人起病较急剧，在数天内出现多
10、个关节的症状。,30,.,类风湿结节,是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者 多位于关节隆突部及受压部位（肘部、关节鹰嘴突、骶部）的皮下 大小不一、质硬、无压痛、对称性分布 多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者，提示本病的活动,临床表现之关节外表现,31,.,临床表现之关节外表现,32,.,33,.,类风湿血管炎,多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者 累及中、小动脉，有时包括小静脉 其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等 是疾病严重的表现,临床表现之关节外表现,34,.,临床表现之关节外表现,35,.,临床表现之关节
11、外表现,干燥综合症：3040病人出现，表现为口干 眼干、肾小管酸中毒 贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。 肾脏损害：肾淀粉样变性,36,.,实验室及其他检查,血液学检查 关节滑液检查 关节X线检查 类风湿结节活检,37,.,诊断要点,1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛采用。 1、晨僵至少一小时（持续6周） 2、3个或3个以上关节肿胀（持续6周） 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续6周） 4、对称性关节肿（持续6周） 5、皮下结节 6、手X线改变（至少
12、有骨质疏松或关节腔间隙的变窄） 7、类风湿因子阳性（滴度1：20） 凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎,38,.,治疗要点,姑息性手术,手术治疗,一般治疗,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,药物治疗,糖皮质激素,非甾体类抗炎药,治疗原则,急性期休息，关节制动,恢复期进行关节的功能锻炼和理疗,改变病情抗风湿药,关节置换,滑膜切除手术,39,.,一般治疗,急性期休息，关节制动,急性期休息，关节制动,恢复期进行关节的功能锻炼和理疗,40,.,药物治疗,41,.,药物治疗 之 镇痛抗炎药,通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素的生物合成而呈现抗炎作用。 分类 水杨酸类（阿司匹林） 吲哚
13、类（消炎痛、奇诺力） 吡唑酮类（保泰松） 苯羧酸类（芬必得、萘普生） 邻氨苯甲酸类（双氯芬酸） 昔康类（美洛昔康、萘丁美酮） 昔布类（西乐葆）,42,.,药物治疗 之 镇痛抗炎药,副作用 （1）消化系统：胃肠道反应、肝毒性（2）肾毒性： 间质性肾炎（3）血液系统：血细胞和凝血障碍（4）水盐代谢：水钠潴留（5）神经系统：5%，头痛、头晕、耳鸣、耳 聋失眠、感觉异常等（6）其他：如皮疹、哮喘 应注意胃肠道副作用，不能两种同时用。,43,.,药物治疗 之 镇痛抗炎药,塞来昔布COX -2特异性抑制剂,44,.,药物治疗 之 慢作用抗风湿药,改善病情药：抗疟药，金制剂，青霉胺，柳氮磺胺等 细胞毒药物：
14、甲氨蝶呤、环磷酰氨，雷公藤等 起效时间缓慢，1-3个月起效，6-12月作用达到高峰，具有改善病程的作用。,45,.,药物治疗 之 慢作用抗风湿药,抗疟药 对早期、轻型RA疗效好。用法 氯喹4mg/kg.d，羟氯喹6mg/kg.d 3-6个月起效，若4-6个月无效者，应停用副作用 少、轻（1）胃肠不适： （2）皮疹：（3）眼病：视网膜炎（与剂量、时间有关）（4）偶有：神经系统症状（5）其它：心脏受损、肌无力、粒细胞和再障,46,.,药物治疗 之 慢作用抗风湿药,甲氨喋呤(MTX) 作用机制：叶酸合成拮抗剂，干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成；同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放。 临床应用：7.5
15、20mg，QW，多口服。为治疗RA的经典用药之一，用药68周，病情可缓解，并可长期使用。 毒副作用： (1)纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并不影响疗效。 (2) 肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出现。 (3)血细胞减少。 (4)其他：增加感染机会，脱发等。 故需要每月检查血、尿常规；每3个月检查肝、肾功能。,47,.,药物治疗 之 慢作用抗风湿药,来氟米特（LET）- 爱若华（Leflunpmide） 新型免疫调节药 抑制二氢乳清酸脱氢酶来抑制嘧啶核苷酸合成途径，最终抑制淋巴细胞的激活及增生 副作用 胃肠道不适 皮疹、脱发 神经系统症状 白细胞下降 肝酶升高,48,.,药物治疗,其他 云克（锝-亚甲基二磷酸盐） 帕夫林 白芍总苷胶囊（TGP） 正清风痛宁（青藤碱）等,49,.,药物治疗 之 糖皮质激素,糖皮质激素：强的松,甲强龙等 最强的抗炎药，对关节肿痛、抗炎、消炎止痛作用迅速 但效果不持久，对病因、发病机理毫无影响，一旦停药短期内即复发 长期应用导致严重副作用，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者，或者经NSAIDS、慢作用药治疗效果不好、症状重、影响日常生活者。,50,.,药物治疗 之 糖皮质激素,副作用 骨质疏松 感染 代谢紊
