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1、8/10/2020,.,1,卵巢癌的护理查房,妇瘤二病区 刘庆 指导老师 叶萍,.,2,概述,卵巢肿瘤可发生于任何年龄妇女，以20至50岁妇女多见，40岁以上多发生恶性肿瘤，发生率占女性生殖器恶性肿瘤的20%，但其死亡率为妇科肿瘤的第一位（早期诊断较为困难）。 卵巢癌是妇科三大恶性肿瘤之一，预后最差。 70%的患者就诊时已属晚期，70%不能治愈，死亡率居妇科恶性肿瘤之首，五年生存率一直徘徊在25%-30%左右。,.,3,.,4,卵巢癌的活组织病理切面,.,5,卵巢癌致腹水,.,6,病因,.,7,分期,根据细胞分化程度分为、级，分级越高，预后越好。临床一般分为四期：,.,8,分期,FIGO（国际
2、妇产科联盟，1987，分期） 分期 描述 发生率 存活率 局限于卵巢 20% 73% 局限于盆腔 5% 45% 累及腹腔或淋巴结 58% 21% 远处转移 17% 5%,.,9,组织学分类,1、源于体腔上皮的肿瘤占6070%，又可分为良性、交界性、恶性三种。 2、源于性索间质的肿瘤 3、源于脂质（类脂质）细胞瘤 4、源于生殖细胞的肿瘤 5、源于性腺母细胞瘤 6、源于非卵巢特异性软组织的肿瘤 7、末分化肿瘤 8、转移性肿瘤 9、瘤样病变,.,10,病理类型,上皮性卵巢癌,性索基质肿瘤,生殖细胞瘤,转移性 肿瘤,1.浆液性囊腺癌 2.粘液性囊腺癌 3.内膜样癌 4.未分化癌等,1.颗粒细胞瘤 2.
3、基质细胞瘤 3.性索瘤 4.两性母细胞瘤 5.脂质细胞瘤,1.无性细胞瘤 2.畸胎瘤 3.胚胎性癌 4.绒毛膜癌,卵巢是恶性肿瘤常见的转移部位，常见的是来自胃肠道、乳腺、生殖道及泌尿道的转移癌。,.,11,卵巢无性细胞瘤,.,12,卵巢颗粒细胞瘤,.,13,卵巢卵泡膜细胞瘤,.,14,双侧卵巢库肯勃格氏瘤,.,15,【常见肿瘤的病理特点】,1、浆液性囊腺瘤、浆液性囊腺癌 瘤：占卵巢良性肿瘤的25%，多见于生育期妇女，多为单侧，大小不一，表面光滑，囊内为淡黄色清澈浆液，分单纯、乳头型两种，在LP下见囊壁衬以单立或柱状上皮，恶变率为35%，乳头型可达50%，具有良性肿瘤恶性行为的特性（广泛性种植，
4、产生血性腹水）。 癌：占卵巢上皮性癌的50%，多为双侧，体积大，半实质性，表面光滑，或有乳突生长，切面多房，腔内充满质脆乳头，囊液混浊或血性，易早期发生腹腔广泛转达移，其他 至腹膜后淋巴结转移，预后差，5年生存率为2030%。 交界性：临床上难以鉴别，多需病理活检。,.,16,2、粘液性囊腺瘤、粘液性囊腺癌 瘤：占良性肿瘤的20%，多为单侧，生育期多发，表面灰白色，体积较大或巨大，切面呈多房，囊腔大小不一，囊液呈胶冻样，外膜破裂后可种殖于腹腔，分泌粘液性腹水，产生广泛粘连。 癌：占卵巢上皮肿癌的40%，多限于一侧，体积较大，囊壁可见乳头区和实质区，切面半囊半实，囊液混浊或血性，5能年生存率40
5、%至50%，较浆液性者好。,.,17,3、畸胎瘤 通常由二至三个胚层组织构成，多为成熟性畸胚瘤，质地多为囊性，少数实性。 肿瘤的良恶性及恶性程度取决于组织的分化程度而非其质地 A 囊性、成熟性畸胚瘤（又称皮样囊肿。） 占生殖细胞肿瘤的85%-97%，好发于生育年龄，单侧为多，中等大小（直径为 510cm），切面多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或软骨，壁上常有一实质区突起，称为头节，其中含多种组织成分（外、中、内胚层）。 B 良性囊性畸胚瘤恶变率随年龄增加而增加（25%），多发于鳞状上皮。 C 末成熟性畸胚瘤全部或部分由末成熟组织构成，多为实质，其中可有囊性，切面呈豆腐或脑组织样，软而
6、脆，组织学检查可确诊。,.,18,4、功能性肿瘤、颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤 可产生大量雄激素使病人男性化、月经改变等，一般前者的预后较后者好。 5、麦格综合征（纤维瘤） 良性结缔组织瘤，单侧，实质性，极坚硬，常伴有腹水与胸水。 6、非赘生性囊肿 包括：滤泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿，其特点是直径不大，一般在5-6cm，有自愈性。,.,19,转移途径,主要转移途径 高危区横膈，结肠侧沟， 1.直接蔓延，种植播散： 大网膜、肠系膜，盆腔等 2.淋巴道转移： 重要转移途径,可达50-60%. 原发左侧癌转移几率高,均等机会转向盆腔及腹主动脉旁淋巴,期别、类型不同可影响转移率 横膈为转移的好法部位 3.
7、血行转移少见 终末期可转至肝、肺,.,20,腹主动脉旁淋巴结,髂总淋巴结,髂内淋巴结,腹股沟淋巴结,.,21,临床表现,卵巢癌早期常无症状，常因其他原因做妇科检查偶然发现，也有部分患者有轻度的胃肠道反应，腹胀、食欲减退等。常见的症状有： 1、腹部包块 一侧的包块并逐渐或迅速长大。 2、腹痛 早期一般不明显，当其出现并发症或恶变时则出现。 3、压迫症状 如大小便异常，腹胀、心悸、气喘、不能平卧，下肢浮肿，行动不便等。 4、月经改变 多见于功能 性肿瘤或子宫受累的情况下，出现下规则的阴道流血。 5、全身症状 常见于晚期病人出现的恶病质。 6、功能性肿瘤的特有症状。如女性病人男性化，见于睾丸母细胞瘤
8、等。 体征： 1、腹部膨大，可触及包块，当出现腹水时可及移浊阳性。 2、妇科检查 子宫正常大小，有时可偏向一侧。一侧或双侧附件可触及包块。,.,22,良恶性包块的鉴别： 良性：囊性，叩浊，无移浊，活动好，质中或偏硬，多在一侧发病，一般为单个。 恶性：实质性，活动差，质硬，多发于双侧，多个甚至充满腹腔，移浊阳性。,.,23,卵巢肿瘤的并发症,1、卵巢囊肿蒂扭转 2、囊肿破裂 3、感染 4、恶变,.,24,1、卵巢囊肿蒂扭转 10%易发，常见的妇科急症，多发于蒂细长，活动度大，中等大小，重心偏向一侧的囊肿，常在体位改变，妊娠期、产褥期、子宫 位置发生较大改变时。最为常见的并发症 蒂（骨盆漏斗韧带、
9、卵巢固有韧带、输卵管系膜、其内含动脉及静脉）扭转早期，静脉回流受限而引起瘀血、水肿、出血、体积长大，而后动脉回流受限，引起组织坯死呈紫黑色，而后感染、破裂。 典型表现：突发一侧下腹剧痛，位恶心、呕吐，甚至休克，妇查及患侧张力大肿块，压痛，以蒂部为最明显。 处理：一但确诊则立即手术。,.,25,2、囊肿破裂 原因：外伤、自然性破裂。 其症状取决于囊肿的性质及流入腹腔的囊液量，临床上一但怀疑即应手术。 3、感染 多发生于蒂扭转、破裂之后，临床上表现为腹膜炎征象。治疗原则是先抗炎再手术，但若出现抗炎效果差则可考虑手术切开引流。 4、恶变 肿瘤短期内迅速长大，或出现不明原因的恶病质则应怀疑恶变，处理是
10、及时手术切除肿瘤。,.,26,诊断,.,27,肿瘤标志物,癌胚抗原（CEA）在卵巢上皮性癌尤其是粘液腺癌中可升高 甲胎蛋白（AFP）是否升高取决于是否有内胚窦瘤成分，对内胚窦瘤有特异性价值，敏感性几乎100%。但应排除肝癌、肝炎、妊娠等 。 B-HCG 绒癌和伴绒癌成分的生殖细胞肿瘤升高。 LDH 生殖细胞肿瘤，尤其无性细胞瘤明显升高 CA125 卵巢上皮性癌的标志物，80%以上的上皮癌升高（35u/ml），敏感性及特异性分别为89.1%及94.4%,.,28,【处理原则】,1、良性肿瘤的治疗 原则：一经确诊即应手术。除非怀疑为卵巢瘤样病变可做短期的观察，一般为3月。 2、恶性肿瘤 原则：手术
11、治疗为主，；辅以化疗、放疗。,.,29,卵巢癌治疗原则,.,30,一、卵巢上皮癌的治疗原则 I期 以外科手术切除为主，盆腹腔探查分期，切除全子宫、双附件、大网膜、阑尾，并行腹膜后淋巴结清扫。 III期疗效不满意，新辅助化疗增加手术完全切除率，有望提高远期生存率。肿瘤负荷小的可IP，部分III期局限、较小病灶可全腹放疗 IV期 以化疗为主，可辅以手术 II IV期患者泰素/卡铂6周期 II、III期 行剖腹探查和最大限度的肿瘤减灭术，使单个肿瘤体积减小至2cm以下。在广泛性切除的基础上（包括全子宫、双附件、大网膜、阑尾、以及受累腹膜和受累脏器切除和腹膜后淋巴结清扫），残余的小型病变就有可能用化疗
12、或放疗根除。,.,31,卵巢恶性生殖细胞瘤的治疗原则 其化疗效果明显，成为继绒癌之后第二种可用化疗根治的妇科恶性肿瘤 I、II期 明确诊断及分期后，手术切除原发及转移灶。因多发于青少年，保留生育功能受关注。对侧卵巢及子宫未受侵可单侧附件切除，保留生育功能。 术后除IA期分化I级的未成熟畸胎瘤外，均需术后化疗，随访 III、IV期 肿瘤减灭术，术后化疗6疗程,.,32,IP适应症,1、用于腹腔小的残存肿瘤（小于2cm） 2、癌性腹水或腹腔冲洗液病检阳性 3、IV期姑息性切除术后 4、没有或只有非常有限的腹膜粘连 DDP 100mg或100mg/m2加NS2000ml,IP,水化利尿、止吐，23周
13、一次 CBP 400600mg+5%GS2000ml,IP,3周一次,.,33,腹腔化疗较静脉化疗有下列优势： 、局部药物浓度高 、药物在腹腔内代谢缓慢 、全身毒副作用小,.,34,卵巢癌放疗,适应症 1、放疗敏感肿瘤，如无性细胞瘤、颗粒细胞瘤等术后治疗 2、局部肿瘤，或复发转移的姑息治疗，如盆腔、锁骨上和腹股沟肿瘤的局部放疗,.,35,【护理评估】,一、病史：询问年龄，不同类型的肿瘤的好发年龄不同；评估有无家族史及其他疾病史；询问患病的时间，一般良性肿瘤病程长，恶性病程短；有无自觉症状。 二、身体评估：良性肿瘤早期无症状，常于妇科检查发现，而恶性肿瘤常有腹水、压迫症状、恶病质等；妇科检查可扪
14、及盆腔一侧或双侧的包块，评估时应注意肿瘤的特点。 三、心理社会评估 评估病人及家属对疾病的焦虑程度，评估年龄、文化程度、职业等以判断可能的心理反应，评估家庭经济状况，评估可提供的社会支持系统。,.,36,【护理诊断】,疼痛：与卵巢囊肿压迫或扭转有关。 营养失调：低于机体需要，与恶性肿瘤出现恶病质有关。 绝望：与卵巢癌的预后不佳有关。,.,37,【护理目标】,、病人的疾病减轻或消失。 、病人营养失调得到纠正。 、病人树立战胜疾病的信心。,.,38,【护理措施】,、作好心理护理，树立战胜疾病的信心。 、腹腔化疗病人的护理 、作好随访 、合理饮食及营养,.,39,【护理评价】,、病人自诉疼痛减轻，无
15、疼痛所致的痛苦表情。 、病人能列举保证营养的方法，体重没有继续下跌，精神良好。 、病人能积极地配合各种检查、治疗及护理，处事正常，家庭关系和睦。,.,40,临床病例,患者 姜美荣 女 63岁,以“发现腹部膨隆3天，消瘦半年”为主诉入院。 现病史： 患者三天前家属无意间发现下腹膨隆，近半年消瘦明显，曾在当地医院就诊,当地医院B超示：右附件区占位、腹水，建议转诊至我院，门诊拟“盆腔肿块”于2014年6月30日收治我科，病程中，患者一般情况好，无发热，饮食及二便未见明显异常。 既往史： 既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认其他慢性疾病史 体格检查：T：36.8，P:76次/分，R:17次/分,B
16、P:120/80mmHg。 妇科检查：外阴：阴性，阴道：粘膜光，宫颈：轻度糜烂，盆腔：盆腔偏右侧可及不规则囊实性肿块，直径12cm左右，活动欠佳。 辅助检查：2014-06-28我院彩超示：腹盆腔多房囊性包块（粘液性肿瘤可能）。中量腹水。我院CA125 206IU/mL 积极完善术前相关检查，患者于2014-07-12在全麻下行卵巢癌减瘤术（双附件盆腔肿瘤大网膜切除+膀胱修补术）。术后留置三腔尿管接生理盐水+庆大霉素8万单位行持续膀胱冲洗，留置盆腔引流管一根，腹腔硅胶管两根。,.,41,术后给予抗炎止血补液等治疗。7-14查血常规血红蛋白低，给予输红细胞2单位，给予白蛋白应用，。7-15诉咳嗽，排痰困难给予雾化吸入。7-16患者病理报告示：左卵巢颗粒细胞瘤。7-21日患者因经济原因，要求出院。出院带腹腔硅胶管2根,盆腔引流管一根。,.,42,术前评估,1）心理状况;评估患者对疾病的认识程度，有无悲观绝望等消极心理，家庭
