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1、.,1,临床思维若干问题的讨论,广西中医学院瑞康临床医学院 林 寿 宁,.,2,前 言,医生的根本职责是治病教人，解除病人的痛苦，以至挽救病人的生命。 正确的、合理的临床思维，是疾病诊断、治疗、护理、调养的前提。,.,3,医生的日常工作，包括从辨认疾病到治病救人，以及判断病人的预后和协助安排其随后的日常生活和劳动均应贯彻科学的临床思维。 即医生应以科学观察到的大量生动事实(疾病的表现)通过科学分析综合做出推论(诊断)，从而指导治疗，这一过程是细致严密的抽象思维过程。,.,4,一、概 念关于临床思维,临床思维就是医学上的逻辑思维。 临床思维，是医生运用医学理论知识，对疾病现象进行合理的分析归纳，
2、作出诊断、处理的思考过程。 临床思维主要体现在对收集到的资料，进行科学的临床分析，要求医师在繁杂的事物中透过现象看本质，分清主次，抓主要矛盾，解决关键问题。,.,5,关于中医临床思维,中医临床思维是医生在医疗过程中。运用中医理论对患者、所患病证或相关事物及现象进行一系列的调查研究、分析判断，形成决策、实施和验证。以探求其疾病本质与治疗规律的思维活动过程。,.,6,中医临床思维，可分为四诊与辨证的诊断思维、确立治则治法与措施实施的治疗思维，以及临床验证与确诊的反馈思维等环节。,.,7,关于中西医结合临床思维,中西医结合临床思维是合理运用西医理论与中医理论，并进行有机的融合，对疾病进行诊治的思考过
3、程。 理想的中西医结合临床思维，是运用中西医结合理论对疾病诊治的思考过程。但是，目前中西医结合理论体系的建立尚未完整，只能如上所说。,.,8,在近几十年中，我国中西医结合有识之士，经过不断探索，对中西医结合理论理实践研究进行了大量研究。,.,9,中西医结合临床思维在运用中西医结合理论，运用中医理论与西医理论相互结合，对疾病进行中西医结合诊治已取得巨大成就。 这有益于中西医结合临床思维的建设。,.,10,本讲以临床思维在大概念讲起，引入中医、中西医结合临床思维方法的讨论 以往讨论临床思维，主要是指诊断思维，今天我们讨论的临床思维包括诊断、治疗、护理、调养，还包括医疗安全等等。 当然，以诊断思维为
4、重点,.,11,二、临床思维的知识基础,临床思维在书本里很少提及，课堂上也少有讨论，许多医生往往是经过多年临床实践、摸索后，逐渐领悟其意义，这样势必事倍功半、“觉悟”恨晚。 掌握临床思维方法，遵循一定的基本原则，无疑事半功倍，受益终生。,.,12,科学的临床分析，蕴含着医生的知识、智能和经验。 扎实而广博的医学理论 医学基础理论（生理、病理、解剖、体格检查、辅助检查）,.,13,全科知识 专科理论 现代进展,.,14,丰富的临床经验 熟读黄叔和，不如临证多 长期临床可以丰富诊治的经验教训， 理论与实践融会贯通不但可以相互印证，加深印象；还可以举一反三，事倍功半,.,15,理论水平与临床经验不能
5、相互弥补。 但是临床医学在很大程度上是一门经验科学，只有勤于实践、反复验证、不断总结，才能提高临床分析能力。 建议青年医生 多学习 多种形式的继续教育提高,.,16,边临床边学习 带着问题学习，提倡遇到问题多看书，不要怕别人笑话带着书本上班。更不能无准备的参加病例讨论，人云亦云（病例讨论是锻炼和提高临床思维能力的重要机会）,.,17,向有经验的医生（老师）学习 多临床 专科临床需要 大科临床更需要 注意在临床过程中积累经验教训 经验固然重要，教训更重要，优秀的医生都是在不断的挫折中成长起来的。,.,18,三、临床思维的基本程序,诊断、治疗、护理、调养,.,19,.,20,医生辨认疾病、做出诊断
6、以至治疗疾病的思考过程包括以下三方面的内容：,其一，检查病人包括主观检查(问诊)和客观检查(体格检查)两部分； 其二，通过抽象思维、分析及综合检查病人所得的材料(症状、体征和实验室检盔)，做出诊断； 其三，根据疾病的诊断设计治疗方案，及随后通过对病人的进一步观察评价治疗的效果和评估疾病的结局。,.,21,在临床实践过程中，这三方面内容是相互关联、相互贯穿、相互推动地有机结合着，不能截然分开，各自分别单独进行,.,22,以诊断过程为例说明,接诊患者时，他会向你诉说许多不适和痛苦，通过体格检查，你也会发现某些病理体征。,.,23,作为一个医师应该明白，尽管每种疾病可能有多个症状体征，但其中必有1-
7、2个反应疾病本身的主要症状或体征，找出它们作为某一疾病的主干症状体征，然后围绕主干症状体征，进行逻辑思维，拟出诊断思路，分析大体属于哪一系统或何组织、何器官的疾病，再进一步展开询问和调查，结合相应的辅助检查结果，综合考虑分析临床资料，才能做出正确的诊断。,.,24,疾病诊断思维过程示意图,.,25,四、临床思维的基本原则,诊断疾病的临床思维原则 实事求是的原则 详细收集资料，尊重事实，切勿任意取舍、牵强附会某诊断。,.,26,一元论的原则,尽量用一个疾病解释多种临床表现。但是确有几种疾病共同存在时，则应分清主次，也勿勉强一元论解释。,.,27,一元化原则的困惑,一是全科背景下一元化原则的困惑
8、基层医院：医生理论水平与经验有限，现代进展信息缺乏，医院辅助检查设备不足 二是专科背影下一元化原则的困惑,.,28,大医院：分科细，青（中）年医生，或硕博后临床者，无扎实的全科理论基础与临床经验。 在这情况下，很容量贯性思维作怪 诊断疾病考虑本专科情况多，考虑全科情况少； 处理问题注意专科疾病多，关注他科疾病少（或视而不见）,.,29,发病率疾病谱原则,几种诊断可能性共存时，首先考虑常见病、多发病，其次再考虑少见病、罕见病。 先考虑器质性疾病原则首先考虑器质性病变，然后再考虑功能性疾病。,.,30,治疗疾病的临床思维原则,以有效性、安全性、依从性为前提 从治疗原则入手，逐一落实 从简单到复杂
9、重视治疗性损害（有创性治疗、药物毒副作用） 疾病护理与调养临床思维原则 三分治疗，七分护理 三分治，七分养 重视疾病的护理与调养,.,31,五、诊疗过程与临床思维的关系,.,32,问诊与临床思维的关系,.,33,体格检查与临床思维的关系,医师利用自己的感觉器官或借助于传统的简单工具对病人进行全面、系统体格检查，从而发现一些疾病的体征，然后运用自己扎实的医学知识和丰富的临床实践经验，对所获得的疾病征象进行综合分析、判断推理，确定诊断和制订治疗方案。这是体格检查与临床思维关系。,.,34,全面的体格检查是正确的临床思维的基础。 片面的、错误的体格检查，直接影响对疾病作出正确的判断。 只进行专科检查
10、，未做全面检查 体格检查方法错误，不能得到正确结果 不能正确解释阳性体征 以上都可能影响疾病的正确诊断。,.,35,辅助检查与临床思维的关系,过度检查 该查未查 错误分析检查结果 过分相信辅助检查,.,36,药物与临床思维的关系,合理用药是正确治疗的前提 以下种种不合理用药情况 用药错误 过度治疗 配伍错误 知其然不知其所以然,.,37,六、中医临床思维方法与特点,中医临床思维是在整个医疗过程中。 以中医理论作为思维工具,对患者所患病证进行的调查研究、分析判断，形成决策、实施和验证。探求其疾病本质与治疗规律的思维活动过程。,.,38,具体可划分为,四诊与辨证的诊断思维 确立治则治法与措施实施的
11、治疗思维 临床验证与确诊的反馈思维等环节,.,39,中医临床思维主要有以下五个方面的特点,.,40,资料收集的广泛性,中医在诊治疾病时对临床资料的收集并不局限于观察机体全身与局部的变化，而是从“天人合一”的整体观出发，在注意患者形神两方面异常的同时。一方面十分重视自然环境对疾病形成与疾病特点的影响，考虑结合自然环境对人体的影响进行辨证论治；另一方面，也十分重视社会因素对人体生命活动的影响。,.,41,如素问气交变大论所说：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以长久，此之谓也。” 索问阴阳应象大论说：“治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。”,.,42,因此，中医对疾病的认识，涉及到自然、
12、社会与人的身心诸多方面，所关注和搜集的资料范围十分广泛，大致可归结为地理、气候、时间、社会、体质、系统症状、体征以及现代各种理化检查数据等。,.,43,思维过程的取象性,中医诊断以司外揣内为基本方法，即观察外在的病理现象(症状、体征等)，以推测内脏的变化。而此基本方法的建立，则是源自于取象思维的推论。,.,44,灵枢外揣说：“日与月焉，水与镜焉，鼓与响焉。夫日月之明，不失其影；水镜之察，不失其形；鼓响之应，不后其声。动摇则应和，尽得其情。”,.,45,通过“日月”、“水镜”、“鼓响”三种具体事物之间的关系，取象类推得出了“动摇则应和。尽得其情”的事理，而人之“内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影
13、之应形”。即“有诸内者形诸外”。,.,46,因此可用司外揣内的方法诊察疾病。 司外揣内的方法，必然着眼于患者所表现出的各种病理现象，即根据望、闻、问、切所获得的资料(象)，通过相关的物象或意象以达到认识病证规律。,.,47,由于中医诊断的着眼点是疾病所表现的外在之象因此，不论认识病证还是确定治则，中医学家都要借助于取象类推来说明事理。即根据不同现象或事物之间的相似性，采用比喻、象征、推演的方法，从万物之理、万物之象中寻找合理性根据。,.,48,如丹溪倡滋阴，认为人多阴虚至于人何以多患阴虚?他从天大地小、天包地外和日实月缺、月映日光为明等现象中抽取出天地日月均是阳多阴少的共相。然后再引申到具体人
14、体疾病之上并以此论证滋阴治法的合理性。,.,49,而明代温补一派，则从向阳花木先荣，背阴草木先萎，春夏温暖万物繁茂，秋冬寒凉万物凋零的观物取象中得出了与丹溪滋阴相反的辨证论治结论。认为天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳，所以极力主张温补扶阳。反对寒凉滋阴。,.,50,思维方式的辩证性,中医学中蕴含着深刻的辩证思想，其临床思维呈现出丰富的辩证思维的特色。 首先，中医学借用阴阳、五行哲学范畴建构其理论体系。 阴阳学说作为对立统一思维规律其对立制约的思想揭示了生命运动中同一事物的内在差异。,.,51,依存互根把握了不同事物的相互联系。 消长转化认识了对立事物在一定条件下的相互转化动态平衡使对
15、立事物在一定条件下相互结合为整体。 起到了辩证逻辑对立统一思维律样的指导和认识作用。,.,52,五行学说以五行为思维起点，构建起以人体五脏为中心的天人相应的理论体系，并以五行的生克制化说明事物之间的相互联系。 既反映了事物之间的普遍联系，又透射着矛盾对立的辩证思想。,.,53,以阴阳五行学说指导临床实践。 贯穿着辩证思维的思想与方法。 其次，中医在认识疾病的过程中，既着眼于疾病各个方面、层次的矛盾运动。,.,54,十分重视气的升降出入，邪正之间的虚实变化，病位的表里出入，阴阳寒热的进退与转化，以及病证的顺逆、错杂，病程的长短等，企图从对立的两个方面把握疾病变化的整体；更重视治病求本，通过对病情
16、的综合分析把握病机这一疾病的根本所在。,.,55,从六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及脏腑辨证等不同角度，把握疾病的动态演变。 中医治则治法中治未病、治病求本、知常达变、因势利导、以平为期等治疗观，早治防变、调整阴阳、正治反治、补虚泻实、标本缓急、三因制宜等基本治疗原则。,.,56,.,57,组方“君臣佐使”原则。,药物配伍的“相须”、“相使”、“相恶”、“相杀”、“相畏”等充分体现了中医临床辩证思维的特质。,.,58,特别是在对“常”与“变”关系的把握中，充分体现了“常”与“变”之间对立统一的辩证关系以及以常知变的方法论特点。 知常达变，就是要求医生既要掌握疾病诊疗的普遍性。又要明确疾病发展变化的特殊性；既要考虑具有纲领性、常识性、规律性的常法，又要深思无序性、非规律性、反常性的变法。,.,59,徐大椿医学源流论说：“病有经有纬，有常有变，有纯有杂，有正有反，有整有乱并有从古医书所无之病，历来无治法者，而其病又实可愈。”,.,60,辨证论治的个体性,中医临床上常融辨病、辨证、辨症论治于一体，即先抓住疾病发展
