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1、.,1,医疗核心制度要点解析,岗前培训,.,2,何为医疗质量安全核心制度？,医疗质量管理办法 2016年9月,医疗质量安全核心制度要点 2018年4月,.,3,制度是底线，是金标准,.,4,南方医院医疗核心制度2013版,.,5,南方医院医疗质量安全核心制度2016版,.,6,医疗质量安全核心制度（定义、基本要求、常见问题）,一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度,十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四
2、、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度,.,7,1、首诊负责制度,定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊周期结束前或由其他医师接管前，负责该患者一次诊疗周期内全程诊疗管理。 责任主体 首位接诊的医师和科室。患者首次就诊的，科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。,.,8,.,9,2、三级查房制度,定义 不同级别医师以查房形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动。 三个不同级别的医师（包括但不限于技术职称） 住院医师 主治医师 科主任或主任（副主任）医师 同职称不同年资,三个级别的分工？ -低职称
3、服从高职称，同职称的低年资服从高年资 -各级医师有不同的医疗决策和实施权限 -所有医师服从科主任,.,10,.,11,3、会诊制度,定义 规范会诊行为（会诊：出于患者诊疗需要，由本科室或本机构以外的医务人员协助提供诊疗意见或服务）。 分类 科内会诊 院内会诊：主治及以上职称 急会诊：会诊请求发起10分钟内到位。普通会诊：会诊发起48小时/24小时内完成 全院大会诊：副主任医师及以上职称，提前一天告知医务处 院外会诊,.,12,.,13,4、分级护理制度,定义： 指医护人员根据住院患者病情和（或）生活自理能力，对患者进行分级护理。 分级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理,.,14,.,1
4、5,严密观察病情和生命体征 床旁交接班,每1h巡视,每2h巡视,每3h巡视,特级/一级护理 不等于 “病危/病重”,.,16,5、值班和交接班制度,定义 医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制，保障患者诊疗过程连续性。 值班体系 建立全院性医疗值班体系，涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间（临床、医技、护理、后勤），明确值班人数、岗位职责、人员资质，值班表全院公开。,.,17,.,18,6、疑难病例讨论制度,定义 为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论。 范围（包括但不限于） 没有明确诊断（同一症状经历三次门诊未确诊，一般病例7天、急危重病例3天）诊疗方案难以确定
5、（多学科）疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效出现负性指标（并发症） 非计划再次住院、非计划再次手术可能出现危及生命或造成器官功能严重损害的并发症 出现医患争议 超长住院（超过30天、超过常规天数2倍以上）,.,19,.,20,7、急危重患者抢救制度,定义 以尽早控制病情、挽救患者生命为目的，规范抢救流程。 急危重症患者范围（包括但不限于） 病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害的患者，生命体征不稳定并有恶化倾向患者： 患者急性起病，诊断未明，根据其症状的诊疗流程，必须立即处置，否则可能导致重要脏器功能损害或危及生命； 患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范，必须立
6、即处置，否则可能延误最佳治疗时机，如有明确治疗时间窗的疾病； 患者生命体征不稳定并有恶化倾向； 出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者； 患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处置的病情。,.,21,.,22,8、术前讨论制度,定义 以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论。 讨论范围:除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论 择期手术 非紧急抢救生命的急诊手术 日间住院手术 医学影像下的介入诊疗 窥镜下高危有创操作或手术,.,23,讨论形式： 手术组讨论：指计划
7、参与该手术的医师及相关成员参加的术前讨论。 医师团队讨论：指医院授权的医疗组全体成员参加的术前讨论。 病区讨论：指在由同一科室的两个或以上医师团队组成的病房管理相对区域内所有 医疗团队参加的讨论。 全科讨论:指本科室全体成员参加的讨论（由科主任或其授权的副主任主持）。,8、术前讨论制度,.,24,.,25,.,26,手术安全管理规定,.,27,9、死亡病例讨论制度,定义 为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论。 范围 医疗机构内所有死亡病例（门诊、急诊、住院）,.,28,.,29,10、查对制度,定义 为防止医
8、疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对。 范围 患者身份识别 临床诊疗行为 设施设备运行 医疗环境安全,.,30,.,31,11、手术安全核查制度,定义 指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。 基本要求 医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。 手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。 手术安全核查表应当纳入病历（单项否决乙级病历）。,.,32,三方核查： 具有执业资质的 手术医师 麻醉医师 手术室护士 三个核查时间节点： 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前,.,
9、33,.,34,核查内容：三方共同按手术安全核查表依次核对。三方核查人确认后分别在手术安全核查表上签名。手术安全核查表纳入病历中归档。,.,35,.,36,12、手术分级管理制度,定义 指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。 基本要求 依据手术风险程度、复杂程度、技术难度和资源消耗不同，分为四级。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术,.
10、,37,建立手术分级管理制度和手术分级管理目录，建立手术医师技术档案。 对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。 各级医师手术权限不随职称晋升而变动。 “非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。,.,38,手术（操作）目录及医师技术权限,.,39,13、新项目新技术管理制度,定义 为保障患者安全，对本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理。 范围 非本机构医疗技术和诊疗项目范围 -本医疗机构 -本科室,.,40,.,41,管理流程： 申请资质：四级手术资质、副主任医师以上（含） 申请内容：（1）开展该项
11、医疗技术的目的、意义和实施方案；（2）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；（3）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，开展新技术新项目需要的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案。 阶段总结：批准实施满6个月，诊疗病例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等 审批应用：批准实施满1年后，评价结论分为停止开展、继续完善和转为常规技术三种类型。,医疗新技术、新项目临床应用管理规定,.,4
12、2,14、危急值报告制度,定义 对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果进行复核、报告、记录等，以保障患者安全。 危急值报告项目和限值 危急值报告流程,.,43,.,44,15、病历管理制度,定义 为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法利益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理。 涉及部门和人群范围 临床科室、医技科室 病案科、质管科 患方、法律机构、保险机构、监察机关等,.,45,.,46,16、抗菌药物分级管理制度,定义 根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物进行分级管理。 分级 非限制使用级 限制使用级 特殊使用级,.,47,.,48,17、临床用血审核制度,定义 输血治疗全过程中，对与输血相关的各项程序和环节进行审核，以保障临床用血安全。 范围 血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警 临床用血申请（适应症判断）、审核、输血前检测、知情告知 输血过程：配血、取血、发血、输血、观察、输血后管理、不良反应 输血记录 急救用血,.,49,18、信息安全管理制度,定义 指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等，进行全流程系统性保障的制度。,.,50,.,51,.,52,谢谢您的观看！,
