第七章医疗保险教学材料

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1、第七章 医疗保险,医疗保险的主要模式,国家卫生服务模式:该模式又称国家医疗保险模式,是由政府通过税收筹资,以财政拨款的方式将资金拨付给公立医院,医院直接向国民提供免费或低价收费的医疗服务。医疗费用预算按各地人口的实际需要进行分配,从而保证每个人都能平等地享受必需的医疗服务。国家医疗保险模式突出强调了中央政府的集权管理,由国家和各级地方政府来组织医疗服务和分配医疗资源。英国和加拿大都是国家医疗保险模式的典型代表。,医疗保险的主要模式,社会医疗保险模式:社会医疗保险模式下的医疗保险基金主要由雇主和雇员缴纳,政府酌情补贴,然后按照社会统筹和互助共济的原则对劳动者接受的医疗服务进行补偿。目前,世界上有

2、上百个国家都采用这种模式,其中德国是这种模式的代表。在社会医疗保险模式下,政府的作用也是不可忽视的,体现在政策制定、监督实施、医疗救助及风险控制等方面。,医疗保险的主要模式,医疗储蓄模式:如新加坡的中央公积金制度,包括了医疗储蓄账户,强调劳动者的自我积累保障,缺乏互助共济。在医疗储蓄模式下,医疗储蓄个人账户积累的资金的所有权为个人所拥有,有利于从患者的角度来控制医疗费用;医疗储蓄模式避免了现收现付制中下一代人为上一代人支付医疗费所造成的代际冲突,这在人口老龄化趋势不断加强的现实环境中更有意义;,医疗保险制度改革与发展的趋势,强调私营化管理和市场机制的作用 费用控制成为制度建设的重点 医疗储蓄模

3、式受到推崇,中国医疗保险制度改革历程,20世纪80年代初期:单位自发改革探索时期,主要采用医疗费用的定额包干管理等方式; 20世纪80年代中后期:地方政府改革探索时期,主要举措有开展离退休人员医疗费用社会统筹试点、大病医疗统筹等;,中国医疗保险制度改革历程,80年代后期至90年代初期:中央政府主导下的改革试点,普遍实行公费医疗费用与个人适当挂钩,采用多种方式加强公费医疗管理;劳保医疗主要是开展离退休人员医疗费用社会统筹和大病医疗费用统筹改革。,中国医疗保险制度改革历程,90年代初期开始,由公费医疗和劳保医疗向社会医疗保险转型,推行“统账结合”的医疗保险模式。主要的改革试点方案包括:“两江”的“

4、三段通道”式、深圳市的“混合型”、海南省的“双轨并行”式等。,中国医疗保险制度改革历程,1998年12月14日国务院下发了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,决心用3至5年的时间,在我国逐步建立起城镇职工基本医疗保险制度,实行社会统筹与个人账户相结合,覆盖城镇全体劳动者,并逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等各种形式在内的医疗保险体系。,中国医疗保险制度改革历程,2000年7月25日,国务院召开上海会议,第一次提出三改并举的改革思路,要求同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革。,中国医疗保险制度改革历程,2002年10月29日,中国中央和

5、国务院发布了关于进一步加强农村卫生工作的决定,要求到2010年使农民人人都能享受初级卫生保健;今后8年的时间内,在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。,中国医疗保险制度改革历程,2007年7月,国务院下发了国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见,决定逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。试点工作的整体部署是2007年选择79个城市启动,逐步扩大试点,2010年在全国全面推开。,制度框架 基本医疗保险 补充医疗保险 社会医疗救助 医疗服务管理 定点医疗、定点购药 医疗机构协议管理 药品和诊疗目录,覆盖人群

6、 城镇职工 灵活就业人员 非公经济组织从业人员 外来务工人员,基本医疗保险基金筹资模式 单位和个人双方缴费 以收定支、收支平衡,基本原则 社会化 属地化 专业化,我国现行城镇职工基本医疗保险制度框架,中国现行城镇职工基本医疗保险制度的主要内容,保障对象。城镇职工基本医疗保险的保障对象既包括机关事业单位和国有企业的职工,也包括非国有企业,特别是三资企业和私营企业的职工。要逐步将基本医疗保险的覆盖面扩展至全体城镇居民。,中国现行城镇职工基本医疗保险制度的主要内容,基金筹集。城镇职工基本医疗保险的保险费由用人单位和个人共同缴纳,用人单位缴费控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的

7、2%。,中国现行城镇职工基本医疗保险制度的主要内容,医疗保险给付。城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的模式,个人缴费全部划入个人账户,单位缴费按30%划入个人账户,其余部分建立统筹基金。统筹基金和个人账户有各自的支付范围。个人账户主要用于支付门(急)诊费用、到定点零售药店购药费用以及基本医疗保险统筹基金起付标准以下的费用以及按比例应由个人负担的医疗费用。统筹基金则主要支付住院费用和某些治疗费用较高的特殊疾病或特殊治疗的门诊费用。城镇职工基本医疗保险在检查、用药和治疗等方面都规定了严格的补偿范围,统筹基金支付住院医疗费用还有起付标准和支付限额的规定,分别为当地社会平均工资的10%和

8、4倍左右,共付比例约为20%。,中国现行城镇职工基本医疗保险制度的主要内容,特殊对象的医疗保障。部分特殊人员,如离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助。同时,允许建立企业补充医疗保险,企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,可以从职工福利费中列支,福利费不足的可计入成本。 基本医疗保险的指导思想是:低水平、广覆盖、双方负担、统账结合。,城镇居民基本医疗保险制度,城镇居民基本医疗保险的参保范围是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。,城镇居民

9、基本医疗保险制度,城镇居民基本医疗保险基金重点用于居民的住院和门诊大病医疗支出,有条件的地区在重点保大病的基础上,可以逐步试行门诊医疗费用统筹 。,城镇居民基本医疗保险制度,城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。关于财政补助,一是对试点城市所有参保居民每人每年补助水平不低于40元。二是对困难群体中的未成年人,即属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童,除普遍补助不低于40元之外,其参保所需家庭缴费部分,政府原则上每年再按不低于人均10元的标准给予补助;对成年居民中的困难人员,即低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人,除普遍补助不低于40元之外,其参保所需

10、家庭缴费部分,政府每年再按不低于人均60元的标准给予补助。,城镇居民基本医疗保险制度,中央政府对城镇居民缴费的补助,按中西部和东部两类地区分别确定标准。对中西部地区,中央财政对所有参保居民给予20元普遍补助,对未成年的困难城镇居民再给予5元补助,对成年困难城镇居民再给予30元补助;对东部地区,中央财政参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。,新型农村合作医疗制度,制度的建立与发展 制度的主要内容 制度的实施效果,医疗保险中的费用控制机制,医疗费用的需方控制 医疗费用的供方控制,医疗费用的需方控制,起付线(相当于商业保险中的绝对免赔额) 比例共付(相当于商业保险中的共保) 支付限额(即封顶线),医疗费用的供方控制,医疗保险机构对医疗服务供方的控制主要是通过选择合理的医疗费用长付方式来实现。 由后付制(比如按服务项目付费或按平均费用标准付费)调整为预付制(比如按人头付费、按病种或按疾病诊断相关组付费等),思考题,简述中国现行城镇企业职工基本医疗保险制度的主要内容; 中国现行城乡居民医疗保障体系的主要构成; 中国现行城镇居民基本医疗保险制度的主要内容;,

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