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1、1,吞咽相关的解剖,2,谷,3,4,吞咽的生理神经支配,正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统和、X、脑神经及颈丛共同参与完成。,5,吞咽生理摄食-吞咽阶段,一般分为以下6个阶段 ，包括： 对食物的认识 进食 咀嚼及食块形成 食物入咽（口腔相） 食块通过咽部（咽相） 食块通过食道（食道相）,吞咽动作 3个时相,6,吞咽生理摄食-吞咽阶段,1.对食物的认识 是食物入口之前的阶段。 意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。 2.进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。 口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使
2、将食物送入口腔，亦多漏出。,7,3.咀嚼及食块形成 在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。 流质饮食直接吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,8,4.食物入咽（口腔相） 咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,9,5.食块通过咽部（咽相） 食块抵
3、咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5S。 误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,10,6、食块通过食道（食道相） 食块进入食道后，由于食道内的负压作用，使食块沿食道下行入胃。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,11,吞咽障碍的定义,吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。 吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，
4、还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。,12,吞咽障碍的病因,各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍， 神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤 口咽部炎症疼痛不敢吞咽； 食管内梗阻及食管腔外压迫； 咽与软腭感觉障碍； 肌病性或心因性疾病吞咽障碍 ,13,吞咽障碍的评定意义,(1)筛查是否存在吞咽障碍； (2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化； (3)确定有无误咽的危险； (4) 确定是否需要改变提供营养的手段； (5)为吞咽障碍治疗提供依据。,14,评定方法：摄食吞咽过程评价,先行期（对食物的认识）：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲。 准
5、备期（进食和咀嚼/食块形成）：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。,15,评定方法：摄食吞咽过程评价,口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。 咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。 食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。,16,A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动
6、越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次即可。,评定方法：吞咽功能评价,17,评定方法：吞咽功能评价,对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。 1.将冰冻的棉棒蘸上冰水 2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。 3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）,18,评定方法：吞咽功能评价,判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。 若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发
7、生的时间为3秒以内，进行临床跟踪; 35秒，进行饮水试验；5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。,19,B.“饮水试验”（洼田氏）：让患者喝12勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。 如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。,评定方法：吞咽功能评价,2
8、0,评定方法：其它相关评价,基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。,21,器械性检查,录像吞咽造影、 内窥镜（电视）、 超声波、 吞咽压检查 体表肌电 ,22,吞咽障碍的治疗,23,常见的吞咽障碍,脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍。 球麻痹：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍，咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。代偿能力差，康复效果差。 假性球麻痹：双侧皮质延髓束损伤，上运动神经
9、原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在（延缓、不协调），代偿能力强，康复效果较好。,24,吞咽训练的意义,可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩， 加强口唇、舌和咀嚼肌的运动， 提高吞咽反射的灵活性 ， 改善摄食和吞咽能力， 减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症, 增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、 家庭的精神和经济负担。,25,吞咽训练介入时间,吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便可以进行吞咽训练。,26,基础训练（间接训练）,基础训练是针对那些与摄食吞咽活
10、动有关的器官进行功能训练。（摄食训练则是实际进食的直接训练）。用于脑卒中急性期或中、重度吞咽障碍患者进食训练前的预备训练。,27,基础训练（间接训练）,舌部运动 先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部、上下牙龈。每次运动20次。然后将舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把舌向外牵拉，然后进行上下左右运动。分别于早、中、晚饭前进行，每次5min。,28,基础训练（间接训练）,咬肌运动 肌力低下可对咬肌进行振动或轻拍。主动或被动地活动患者下颌，作咀嚼动作，空咀嚼或嚼口香糖。
11、每天反复练习3次。最大限度地做咬合动作,反复训练510次。对咬肌紧张的可进行牵伸疗法。,29,基础训练（间接训练）,颊部、轮匝肌运动 嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出。也可将患者手戴上胶套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，体验吸吮的感觉。每日2次，每次反复作510次。也可让患者口含（不咬）压舌板或系线的大扣子，治疗师往外拔，患者尽量使之不被拔出。,30,基础训练（间接训练）,喉抬高训练 病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手指置于甲状软骨上，模仿动作20次，以上动作每日2次。治疗者也可手
12、置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让患者感受喉部上抬。,31,基础训练（间接训练）,当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导病人在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调一致，就可产生吞咽动作。,32,基础训练（间接训练）,咽部冷刺激与空吞咽 用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。每日3次。 寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射， 促进吞咽力度。,33,基础训练（间接训练）,皮肤摩擦促进吞咽 用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。可用于口中含有食物却不能吞咽运动的患者。,34,基础训练（间接训练）,发音训练 病人张口发
13、“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，也可嘱患者缩唇然后发“hu”音，像吹蜡烛、吹哨动作。每次每音发5次。进一步让患者发“你、我、他”简单音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓励他们自然地大声唱。通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。,35,基础训练（间接训练）,屏气发声运动 患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，然后突然松手，呼气发声。 屏气，此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。,36,摄食训练（直接训练）,首先注意进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉
14、快情绪1530min。选择适于患者进食的体位，食物的形态及进食的一口量，进食前后须认真清洁口腔。同时注意综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。,37,进食时的最佳体位,适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。 对卧床患者，一般取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。 对能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30，使舌骨肌的张力增高,喉上抬,食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。,38,进食时
15、的最佳体位,39,进食时的最佳体位,40,1.侧方吞咽,作用原理：改变食物通过的路径减少误吸，即利用健侧吞咽。 操作：将头侧向口腔或咽部较好的或健侧，以利于重力让食物从控制能较好的健侧进入食道 应用：单侧口腔或单侧咽缩肌无力的患者,头侧向左侧健侧，使食物左侧的路径通过，减少误吸,41,转头吞咽,作用原理：使食物从健侧落入食道；转头可将患侧杓状软骨和声带推向中线，以关闭患侧咽部 ，减少残留及误吸。使咽食管连接处阻力降低，环咽肌容易打开。 操作：左侧梨状隐窦残留食物，采用左侧转头吞咽。 应用：一侧咽缩肌无力、环咽肌功能紊乱,头转向右侧健侧吞咽,42,2.低头吞咽,作用原理 ： 使会厌谷的空间扩大，
16、并让会厌向后移位，这样避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保护气道； 收窄气管入口； 咽后壁后移，使食物尽量离开气管入口处 。 操作：尽量低头，将下颌贴近前胸部。 应用：于延迟启动咽部期吞咽、舌根部后缩不足、呼吸道入口闭合不足患者,会厌谷空间扩大,会厌骨与咽 后壁距离减小,43,3.仰头点头吞咽,作用原理：头向后仰利用重力将食物从口腔运送到咽部。颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出 操作：口含着一口食物，仰头，食物送至咽部后，再低头作吞咽的动作。必要时结合声门上吞咽手法，保护气道，去除残留食物更佳。 应用：舌运动能力不足以及会厌谷残留的患者。,会厌谷空间变窄,44,4.空吞咽与交互吞咽,作用：刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食 物的目的 操作：空吞咽是每次进食吞咽后，应反复作几次空吞唾液，使食团全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（1-2ml）。,45,食物选择,根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯。 对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，宜
